關于白血病，大家的認知可能並非來自醫療途徑，或來自影視劇或來自文學作品，印象中的白血病治療似乎只有“骨髓移植”是唯一治療辦法，慢性髓係白血病，又稱為“慢性粒細胞白血病”，簡稱“慢粒”，這類患者近些年數量不斷增加,那麼它的治療在技術上有什麼難點？是否需要骨髓移植？帶著這些疑惑，記者來到解放軍總醫院，請血液病科副主任醫師靖彧簡單介紹下這一對大眾來説略顯陌生的“血癌”。
靖彧，解放軍總醫院血液病科副主任醫師、副教授、碩士生導師，醫學博士，2014年任海南省血液學分會常委。主要從事血液係統惡性腫瘤和造血幹細胞移植的臨床和基礎研究，擔任《中國組織工程研究與臨床康復》編委，全球格列衛達希納患者援助項目注冊醫師。
慢性髓係白血病現狀
慢性髓係白血病（CML）是一種常見的血液腫瘤，1986-1988年全國白血病發病情況調查顯示，慢粒的年發病率為0.36/10萬。我國慢粒的發病率雖然低于西方國家，但中國慢粒患者較西方國家普遍年輕，中位發病年齡為40~50歲。
慢粒臨床上可分為慢性期、加速期和急變期。大部分患者發病時是慢性期，以白細胞數量高、血小板高、脾大、乏力為主要表現。加速期患者出現持續白細胞計數增加和脾持續或進行性增大且對原有治療無效，持續血小板減少(<100 x 109/L)或治療無效的持續增高（>1000 x 109/L），外周血(PB)或骨髓(BM)中原始細胞10%～19%，外周血中嗜鹼細胞 點20%。急變期患者貧血迅速加重，外周血或骨髓有核細胞中原始細胞點20%，可有髓外原始細胞浸潤表現。
慢粒發病的分子基礎是t（9;22）易位産生具有酪氨酸激酶活性的bcr/abl融合基因，持續性激活酪氨酸激酶。存在bcr/abl基因是慢粒發病最重要的遺傳物質，是慢粒該病發生的分子基礎，也是慢粒該病診斷、監別診斷和療效評估的最重要手段，所以慢粒病人的bcr/abl融合基因定量標準化檢測尤為重要。
慢性髓係白血病規范化檢測
在bcr/abl融合基因定量國際標準化的實驗室裏檢測bcr/abl融合基因對慢粒患者的診治至關重要。有了國際通行的標準檢測結果能夠更精準地識別治療反應欠佳和失敗的慢粒患者，同時可以完成ABL的突變檢測，為這些患者在病情變化及早期適時更換合適的藥物、取得更好療效提供理論依據。國際標準化bcr/abl融合基因定量數據對于建立中國慢粒的診療指南，提高國內慢粒治療水準也有相當重要的意義。
國內的慢粒診療指南是2013年的，美國已經有2015年的指南了，而且國內研究的數據只有幾百例的患者。要知道，中國患者群體非常龐大，為什麼拿不出更大宗的數據呢？就是因為我們沒有做到規范化診斷和治療。現在國內已經有越來越多的實驗室，與國際實驗室進行參比，比如北京大學人民醫院的實驗室跟國際上的實驗室做參比後得到一個IRIS係數，他的實驗室數據乘以係數就可以跟世界上任何一個實驗室進行比對。解放軍總醫院也獲得了自己相應的係數，就是説現在解放軍總醫院醫院實驗室的數據可以和世界上任何一個實驗室比對。只有建立一個度量衡一樣的標準，這些檢驗數據才是“有效、精準”的，才能對慢粒治療起到指導意義。
為了積極鼓勵和配合願意到完成標準化的實驗室進行標準化檢測的慢粒患者，接納、服務于中國的慢粒的患者，使患者不出國門就可以得到精準的國際通行的數據和最優的醫療服務，我們解放軍總醫院國際標準實驗室受中國抗癌協會的委託，為每一個“慢性髓係白血病”患者提供一年之內4次的免費標準化檢測；預計在一年內總共資助250例患者。這些檢測針對所有“慢粒”患者，不局限于應用國産藥、進口藥還是印産藥。希望借由這樣的機會號召更多“慢粒”患者應用標準化檢測對疾病狀況進行準確評價，並由此加入到有經驗的慢粒醫生觀察體係中，也由此呼吁更多的“慢粒”患者正確評價看待自己的疾病。從長期來看，希望帶動更多醫院醫生進入慢粒規范化診療體係，推動規范化檢測及基于此的規范化治療，為慢粒患者帶來福音。
慢性髓係白血病的治療藥物
新型藥物——酪氨酸激酶抑制劑（tyrosine kinase inhibitor，TKI）的發現，大大改變了慢性髓係白血病的病程。IRIS研究是迄今為止最大宗關于伊馬替尼一線治療慢性髓係白血病慢性期患者的研究，7年數據顯示患者在接受伊馬替尼治療後的無事件生存率為81%，無進展生存率為93%，總存活率為86%，82%的患者獲得了細胞遺傳學完全緩解。TKI的出現使得本病由原來公眾認為的“不治之症”變成了可以帶藥治愈的“慢性病”，使“慢粒”治療不像原來的白血病治療，反而越來越接近“慢性病”治療。
近年來慢粒治療藥物研發迅速，一代、二代、三代TKI的出現，進口藥、國産藥、印産藥的共存為慢粒患者個性化治療提供了選擇。國內上市的主要有一代TKI “伊馬替尼”,二代TKI“尼洛替尼”和“達沙替尼”。“伊馬替尼”目前有三種途徑獲得，一種是進口諾華制藥“伊馬替尼”，價格高，但是有中華慈善總會3+9的援助計劃做支撐，且部分省市已經納入醫保及新農合報銷范疇。第二種是國産“伊馬替尼”，目前面世的已經有三種藥房有售，直接購買。最後一種是印度産，大多是患者通過非法走私途徑獲得的。二代TKI中，進口藥物是諾華制藥的“尼洛替尼”有中華慈善總會3+12的援助計劃做支撐，有個別省市納入醫保及新農合報銷范疇；施貴寶的“達沙替尼”，有中國癌症基金會3+9的援助計劃做支撐。
慢性髓係白血病的診斷治療隨訪中的問題
診斷中的問題：各個實驗室bcr/abl融合基因定量檢測水準不一，無法全部達到國際標準，同時只有少數的單位可以完成ABL區突變的檢測，因此難以及時發現療效不良病例並且及時轉換治療方案。檢測非標準化是目前國內慢粒治療的重要症結，未完成標準化的實驗室不能準確判斷慢粒治療療效，在不同實驗室的檢查結果彼此無可比性，無法準確評估患者緩解深度，因而就談不上規范化的診療。實驗室的標準化是診斷標準化的基礎，按照指南要求進行定期檢測使得診療更加規范。醫院、醫生應更加積極主動地和參比實驗室進行比對，及早完成實驗室bcr/abl融合基因定量檢測的國際標準化，患者應當在目前已經完成國際標準化的實驗室進行檢查，留下準確的疾病評估的原始數據。
治療中的問題： 治療中的一個重要問題是患者的不重視。慢粒是慢性疾病，很多患者的生活品質和正常人沒什麼區別，這樣也帶來了一個弊端——很多患者不重視按照規范進行治療、監測，甚至把酪氨酸激酶抑制劑僅僅當做降白細胞或者縮脾的藥，完全脫離醫院根據自己感覺和病友的建議調整用藥，這是極其可怕的。“慢粒”分為幾個階段，慢性期症狀不是很明顯，大部分人是查體發現，治療以口服藥為主，患者可以完全融入到社會生活中去。如病情進入到加速期需要密切關注，進入急變期就非常危險了，一般這個過程短則數月、長至數年，因人而異，加速和急變期患者都要做積極的造血幹細胞移植準備。但有很多急變期患者因為沒接受規范化隨訪和檢查，治療也是“三天打魚、兩天曬網”，TKI想吃就吃，甚至不知道自己病情急變，結果被拖到沒有治療余地。另外一個治療中的重要問題是停藥。我們不鼓勵停藥。目前針對慢粒患者談停藥尚不成熟。但同時，我們也看到，停藥在一部分患者中間是真實存在著的。結合國際對TKI藥物的停藥研究、停藥指標的評述，從目前的情況看來，二代TKI的應用使慢粒的無治療緩解成為可能，只有患者症狀達到一定深層次緩解的時候，才能獲得無治療緩解。目前“伊馬替尼”（一代TKI）的無治療緩解能達到40%，而“尼羅替尼”和“達沙替尼”（二代TKI）的無治療緩解率在60%左右。但是如果沒有經過檢測確認患者獲得深層次緩解就擅自停藥是盲目、危險、不科學的。這尤其需要更為精準地判斷患者的緩解深度，更為密切監控緩解持續時間，更有經驗的慢粒醫生仔細把握停藥的時機。醫生要對不具備基本停藥條件的患者積極做工作，説服患者不盲目冒險停藥，同時也對停藥患者密切監測，最後對于停藥失敗患者給予積極有效的醫療指導。診斷、治療、觀察、隨訪直至最後補救治療的全程標準化，這樣的診療模式應該成為當下“慢粒”診療的主流。第三個問題是對于慢粒患者的教育指導、並發症處理、檢測頻率不夠，使得療效欠佳患者喪失換二代TKI的時機，從而危及生命。最後，缺乏對治療失敗的加速、急變期患者積極接受造血幹細胞移植的指導。
不順應性：服用進口TKI的這部分患者，因為需要拿醫生處方開藥，中華慈善總會、中國癌症基金會捐助藥品也要由相應的注冊醫生開具領藥處方，所以對自己醫生的依從性很高，得到的關注和檢測情況也比較好，能夠及時有效地判斷疾病療效。國産和印産這兩類患者對醫生粘附性不強，雖然可以自行購藥、減少上醫院的次數，表面看患者非常方便，但實際上也大大影響了醫生對患者的監測力度，如果療效不好，沒有醫生建議他們換藥；如果療效很好，也沒有醫生囑咐他們堅持用藥。而且因為疏于檢查，一部分患者根本不知道自己是否適合服藥或擅自停藥，這些都給“慢粒”治療帶來巨大風險。如果患者出現有合並症，更沒辦法做到及時處理合並症同時合理用藥。一旦病情發生變化，很可能威脅到患者性命，所以希望更多的患者被納入到規范化診療這一體係中來。
總之，慢性髓係白血病的標準化診療的基礎是要達到對疾病診斷、療效判斷的標準化，以及基于此形成的規范化治療。標準化診療取決于規范的實驗室監測和規范的醫療團隊指導。解放軍總醫院是大型綜合性醫院，擅長危重疑難患者的診治，綜合實力強，擁有可以跟國際參比的慢粒基因檢測標準化實驗室、豐富的應用TKI治療“慢粒”經驗，解放軍總醫院造血幹細胞移植水準和療效居國內領先，針對急變期及藥物治療失敗後的慢粒患者提供最後保障。（魏詩孟）
