第306醫院顧建文解讀巨大天幕腦膜瘤切除術

    作者簡介：顧建文，著名腦外科專家，博士導師，解放軍第306醫院院長，主任醫師，全軍神經外科副主委，中華醫學會理事。

    後顱凹腦膜瘤posterior fossa meningiomas根據腫瘤在硬腦膜上的附著部位，分為小腦幕腦膜瘤(佔30%) ,小腦半球腦膜瘤(佔10%) ,岩骨後面腦膜瘤(佔42%) , 斜坡腦膜瘤(佔11 %) 和枕大孔腦膜瘤(佔4 %) 。文獻報道後顱凹腦膜瘤中以岩骨後面腦膜瘤多見。與幕上顱腔相比,在相對狹小的後顱凹中容納著維持重要生命功能的神經中樞。除Ⅰ、Ⅱ對顱神經以外,所有顱神經均在此走行。

    中腦導水管、四腦室受壓可影響腦脊液迴圈。由于腦膜瘤生長緩慢, 早期病人症狀隱匿,尤其是小腦幕及小腦半球腫瘤病人,初期可僅有頭痛、頭暈,即使是顱底腦膜瘤,腫瘤壓迫顱神經和腦幹,初期也可不引起定位症狀或僅有極輕微症狀,故對于頭痛尤其是頸枕部疼痛或不適者以及輕微神經症狀者應加以重視。

    CT及MRI的應用使後顱凹腦膜瘤的診斷有了明顯改善。一般根據腫瘤的形態、密度(在CT) 、強度(在MRI) 、強化特徵以及顱骨肥厚、腫瘤鈣化、血管被包繞或侵蝕情況、供血動脈及引流靜脈的識別可做出診斷 。MRI 的三維圖像能清晰顯示腫瘤大小、范圍及其與周圍重要血管、神經結構的關係, 對手術方案的設計提供了重要資料。腦血管造影是了解後顱凹腦膜瘤血供最直觀、清楚的手段。後顱凹腦膜瘤通常由多血管供血。

    後顱凹硬腦膜的主要供血動脈有: (1) 腦膜後動脈,供應小腦鐮後部及其鄰近的硬腦膜; (2) 枕動脈的腦膜支,供應後顱凹外側的硬腦膜; (3) 椎動脈的腦膜前支,供應斜坡下部及枕大孔前唇的硬腦膜; (4) 小腦的動脈也可參與後顱凹硬腦膜的供血 。了解後顱凹硬腦膜的血供並結合病人術前影像學資料做仔細分析,對減少術中出血,保障手術安全是十分必要的。對岩骨後面腦膜瘤的手術多採用枕下外側入路 ,一般置病人于半坐位或側腹臥位。

    採用半俯臥位,頭略偏向瘤側,頭架固定,使骨窗正置術者的正下方,病人岩錐的後前軸與術者的視線一致, 便于觀察、操作,減輕了術者因長時間手術所致的疲勞。常規使用心前多普勒血流監測儀及中心靜脈壓監測。一般腫瘤侵及了神經孔道處的硬腦膜,若想達到根治而電凝該部可能招致神經損傷,因此,該部硬腦膜內腫瘤的處理比較困難。,在這種情況下寧可剩一小塊腫瘤,也不要損傷顱神經,術後可酌情做放射手術治療。岩骨—斜坡腦膜瘤常用的手術入路包括額顳入路、枕部經小腦幕入路、顳下—經小腦幕入路、經耳蝸入路、枕下入路、顳下—經迷路聯合入路、枕下—經迷路聯合入路、經顳入路及經口入路,各入路均有其優缺點 。根據腫瘤的部位、延伸、大小選擇不同的入路。上斜坡腫瘤,採用翼點入路,下斜坡腫瘤,採用遠外側—枕骨髁旁入路。乙狀竇前—迷路後,經岩骨幕上下聯合入路對岩尖部腫瘤及中斜坡向外側生長的腫瘤十分理想。採用這種入路,能夠最小程度地牽拉小腦和顳葉,縮短到斜坡的距離,術者能夠直接看到腫瘤及腦幹的前、側部,能夠保留耳蝸、迷路及面神經,保留橫竇、乙狀竇、Labbe 靜脈及枕基底靜脈,能夠盡早阻斷腫瘤的血供,如果岩骨受侵蝕,還可切除岩骨。缺點是不利于處理斜坡部向對側生長的腫瘤。早年後顱凹腦膜瘤的手術死亡率相當高。初步認為術中直接損傷腦幹和顱神經以及阻斷了腦幹的血供是影響預後,導致病人死亡的重要原因。（解放軍第306醫院顧建文）