軍醫科普：妊娠與甲狀腺癌的相互影響

    甲狀腺癌是育齡女性常見的惡性腫瘤之一。妊娠與甲狀腺癌不期而遇，怎麼辦？要回答這個問題，可以從兩個方面來考慮。一是妊娠對甲狀腺癌的影響，二是甲狀腺癌對妊娠的影響。

    首先我們來了解一下妊娠對甲狀腺癌的影響。這個問題可以分為以下四個問題來回答。

    1．妊娠是否增加甲狀腺癌的發生率?

    女性在妊娠期間．體內會發生一係列生理改變，如雌激素和人絨毛膜促性腺激素水準明顯升高，並形成母體"免疫豁免"狀態。這種情況是否可以導致甲狀腺癌的發生呢？

    針對這一問題，西歐和日本的學者進行了隊列隨訪研究，研究的結論是：除非多次妊娠，妊娠並非甲狀腺癌發病增加的危險因素。

    2．妊娠是否影響甲狀腺結節生長和惡變?

    美國、中國香港和土耳其等地的學者進行了研究，結果是：相關研究的數量尚少，結論也不一致，妊娠期間結節大小、數量、良惡性比例的變化，仍需更多的研究。

    3．妊娠是否加速甲狀腺癌的進展?

    這個問題可以從三個不同時期和狀態來談：

    (1) 妊娠前甲狀腺癌已經確診並治療。

    如果患者妊娠前經過治療並處于無病生存狀態，妊娠本身不引起病情進展或復發。2013年的一項病例對照研究顯示．對于治療後無病生存的甲狀腺癌患者，無論是否妊娠，其疾病復發的比例無明顯差異。

    (2) 甲狀腺癌在妊娠前確診，尚未接受治療。

    妊娠前就知道患甲狀腺癌而仍要進行妊娠的女性很少，研究難度大。目前僅有的日本的一項報道，其結論是：妊娠可能引起未經治療的甲狀腺微小乳頭狀癌（MPTC）增長。

    (3) 甲狀腺癌在妊娠期間診斷。

    有兩種不同的意見：一種是妊娠期間診斷和非妊娠期間診斷的女性PTC患者的長期預後沒有影響、另一種意見是有影響，甲狀腺癌病灶持續存在或復發的比例顯著升高。

    4．妊娠影響甲狀腺癌的治療方案嗎?

    目前甲狀腺癌的常用治療方法為以下三種：手術治療、碘131治療和內分泌治療。

    （1）手術治療：手術是甲狀腺癌最重要的治療手段之一。妊娠3個月內手術，麻醉可能影響胎兒器官形成和導致自發性流産。妊娠7～9個月手術易發生早産。而妊娠第4～6個月時手術，母胎並發症均罕見，如果甲狀腺癌患者疾病進展可選擇在這個階段手術（注：應該慎重）。如孕期監測未發現腫瘤明顯進展，産後手術是顧及母體和胎兒的較佳選擇。

    （2）碘131治療：妊娠是碘131治療的絕對禁忌證。

    （3）TSH抑制治療

    TSH抑制治療在妊娠期間仍可以進行。左旋T4（優甲樂）與生理合成的T4一致，對母胎均安全。妊娠期間（尤其是20周之前）母體T4是胎兒發育所需甲狀腺激素的全部來源或重要補充，TSH抑制治療所服用的LT4劑量平均增加9％-26％。TSH抑制目標為0．1-1．5 mU／L，比非妊娠期間水準略高。

    了解了妊娠對甲狀腺癌的影響後，我們再來看看甲狀腺癌對妊娠有什麼影響。具體有兩個問題。

    1．甲狀腺癌降低妊娠率嗎?

    一項基于人群的大樣本配對隊列研究，甲狀腺癌的育齡女性與健康育齡人群相比，甲狀腺癌並未降低她們的妊娠率。

    2．甲狀腺癌RAI（放射碘）和TSH抑制治療會影響妊娠和後代嗎?

    多項研究探討了甲狀腺癌的重要治療手段--RAI對妊娠和後代的影響。總體而言，RAI治療對性腺功能、不孕、流産、胎兒停止發育、新生兒死亡率或先天缺陷均無長期影響。不增加後代甲狀腺癌及其他惡性腫瘤的發生率．對後續妊娠和後代是安全的。而手術、RAI和TSH抑制治療過程中出現甲狀腺功能異常狀態（除亞臨床甲亢外）均有可能影響妊娠和後代。

    妊娠合並甲狀腺癌的典型病例

    青年女性，右甲狀腺結節2年。1年半前超聲檢查發現甲狀腺右葉低回聲，0.7*0.4*0.4釐米大小，形態不規則，內可見多個點狀強回聲，血流較豐富。超聲診斷：甲狀腺癌風險，建議手術治療。幾乎同時發現患者早孕。對本例的處理策略是：不做穿刺及其他檢查，繼續妊娠，嚴密觀察，定期復查。結果：足月妊娠正常分娩一健康嬰兒。半年後行甲狀腺癌根治手術，行右甲狀腺腺葉切除、右中央區淋巴結清掃。病理診斷：甲狀腺右葉直徑0.5釐米大小乳頭狀癌，峽部0.1釐米大小乳頭狀癌，淋巴結無轉移0/2。 TNM分期T1aN0M0，手術及術後恢復順利，目前情況良好。（王石林）