最近，中國衛生主管部門認為，歷時8年的醫療改革基本上沒有成功。進一步怎麼走，成為熱門話題。
一個國家的醫療體係和制度，是非常復雜的係統。我們生活在美國醫療制度之下，
想從一個普通移民的視角談一些具體的感受和體會。
在我們離開中國的時候，中國的醫療改革還沒有開始。從中國當年的公費醫療制度，突然面對美國的醫療狀況，先就嚇了一跳。典型的例子，是一個朋友突發急性闌尾炎，急症送醫開刀。這是我們在美國看到的第一個“案例”，留下很深印象。首先是，住院時間非常短。入院馬上手術，手術之後只住了一天半就出院，恢復很快。其次是，接到第一張賬單，看到金額不大，你千萬別高興，賬單不是一張，而是從不同單位陸續寄來。第三是，醫療費最後加起來，在我們眼睛裏完全是天文數字。這個住了一天半醫院的普通闌尾炎手術，賬單是7000多美元。
當時剛到美國不久，從這個案例進入，對美國醫療制度開始有了最基本概念。
一是病人住院時間短，是由美國的醫療保險制度決定的。醫療時間無端加長，保險機構就要支付額外費用，因此，醫院和保險公司雙方，都雇傭專家，嚴格商定醫療措施和時間，把醫療僅僅限定在“必要”范圍。病人得到“必要治療”的權益，由醫方的利益來保證，對“不必要治療”的限制，由保險公司的利益來限制。
二是美國是診所多，醫院少。它們的差別是設備有無或是多寡，住院一般都是醫院。醫院、診所都不“養”醫生。醫生和麻醉師、放射師等等，都是個體戶。他們只是在醫院、診所挂單，可以挂幾個地方，隨叫隨到。所以，病人收賬單的時候，各收各的，五花八門。關鍵是，由于長期市場機制的發展，醫院、醫生一般不會供不應求。同時，美國醫、藥分家，診所也沒有自己的藥房。
醫生的規范職業教育、嚴格的行會制度、競爭激烈，維持了醫生的一流業務水平。後來，我們自己有了就醫和住院的經驗，住院完全是住賓館的感覺，環境好，護士照料周到專業，每天的菜譜和飯店一樣，不讓家屬插手任何事情。後來知道，那是醫院競爭的結果。反正食宿和醫療一樣，都是保險公司付賬。朋友賬單給我們的教訓，是必須購買保險，不能有僥幸心理。這是我們第一次接觸美國醫療保險制度。
美國的醫療制度，其實是公私結合的。退休老人有國家的基本免費醫療照顧，這是“公益”的部分。市場機制的私有保險業，主要是退休前的那一段。從理論上來說，私有保險制度也應該是運作良好的。因為保險公司是根據你開始購買保險的年齡和健康狀況，來決定你每月支付的費用。而且個人保費除總體費率增長之外，不再增長。就是說，假如你年輕力壯20多歲開始買保險，每月只要幾十美元。這一輩子都是同樣費率。漲價只是像每年的通貨膨脹那樣，漲一個比例。而假如你40歲才進入保險，你每個月可能要付200美元。也就是說，同樣一個40歲的人，假如你是20歲開始買保險，和你40歲開始買，每月交納的保費相差非常大。所以有許多美國人在進入老年時，會選擇繼續自己的私人保險計劃，而不要公費醫療。
健康保險的投保有很多選擇，你可以買全保，就是醫、藥自己一點不出錢。這樣，每月保費要高得多。多數人會選擇其他方式，就是自己付一個起點費，例如，500或1000美元以下自己付，1000美元至1萬美元之間，自己付20%，保險支付80%，高于1萬美元，全部由保險支付。這樣，以自己承擔小病的部分責任，來降低每月的保險費。我們的一個朋友，自己是牙醫，很重視投保，他在一場自己失誤的事故後高位截癱，保險公司支付他此生的全部費用，包括照顧他一生的家庭護理員的費用。
所以，從理論上來說，假如每個人都很好規劃自己，很早開始買保險，一輩子的健康保險費用，並不是大的負擔。還有很多工作單位支付雇員的全部或部分保險費。退休後，正好接上國家免費的老年基本醫療照顧計劃。
盡管如此，美國的醫療制度仍然飽受指責。因為在實踐中，總有一部分人會抱僥幸心理不投保，這些人往往是窮人和新移民。美國是一個永遠不缺窮人的國家，僅非法移民就有將近1000萬，近年平均每年合法移民在300萬以上，絕大多數是窮人。他們怎麼辦？
根據美國的法律，醫院必須對急症病人不論身份、狀況先作救治。我們自己有過急症的經歷。這個時候，他們並不知道我有沒有保險。假如我沒有保險，一樣要搶救。對真正的窮人就醫，各地都有不同福利政策，政策也一直在調整中。例如現在紐約，不論你的存款數額，只要年家庭收入低于一個金額，就享有政府的免費醫療(當然還有相應的生活救濟)。美國窮人只要生活在某個水平之下，都有相應的州或者聯邦的醫療福利計劃，享受免費醫療。我們的中國籍朋友在留學期間懷孕，沒有在美國交過稅，因為符合窮人標準，當時享受非常好的產前檢查、營養補助、生產、產後母嬰保健，甚至奶粉尿布，都是免費的。當然，新移民很普遍根據自己的習慣行事，有的急症治好了先逃掉再說，也有人隱瞞收入。美國任何人，不論是否有保險，急病、重病、事故，同樣得到救助治療。這是美國醫療費用昂貴的重要原因之一，大家普遍在為窮人，甚至大量來自外國的窮人分攤費用。
美國始終沒有英國這樣的全民公費醫療，和美國人的傳統觀念是有關的。美國人很強調要對自己負責，它的傳統文化認為，過分福利會養懶漢，全部國家負責的醫療制度會浪費無度。這種觀念和歐洲的社會民主主義思想，有很大差別。美國的鄰居加拿大，就是和英國類似的制度。我的一個朋友移民到加拿大後，把自己的牙齒全部整修一遍，花了國家近萬加元，自己卻可以一分錢不掏。相比我們在美國看病跑醫院的謹慎，確實形成鮮明對照。美國人認為，一旦國家全包，必定造成巨大的醫療浪費，失去監督和利益平衡，國家是公款，必定大手大腳。最後必然導致高稅收。加拿大的稅收確實非常高。美國人認為，現行制度下，不會造成失控的浪費；謹慎的福利制度是經濟活力的重要來源，因為不需要高福利逼出來的高稅收。
我想，醫療制度只是一個子係統，它需要整體社會政策的支撐。美國醫療制度並不完美，可是，它能夠長期在正常運作下逐步修補，基礎之一是法治的完善。因為不論是醫療欺詐還是保險欺詐，都很容易發生。必須通過很強的法律手段，基本抑制這兩類欺詐，才可能運作下去。
我國的醫療改革無疑是難度極大的係統改革，有必要全面總結這些年來的經驗教訓，同時借鑒外國在這方面的實踐，解決好醫改這個難題。（作者：丁林）
