當前的醫改方案主要是針對一些突出問題，從制度設計入手，逐步解決
新一輪醫改將致力于提高人民健康水平，這讓代濤感覺：“醫改，方向正確，道路艱難。”
代濤是中國醫學科學院衛生政策與管理研究中心常務副主任。他去年為《瞭望》新聞周刊勾勒的新醫改方案脈絡，受到社會不少關注。
在新醫改方案即將揭幕之際，他再次接受《瞭望》新聞周刊專訪，分析本輪醫改面臨的機遇和挑戰。
三大機遇
“政府對醫改高度重視，社會與公眾對醫改高度關注，加之我們對衛生發展規律的研究和認識更為深刻，這是此次醫改的三個重大機遇。”代濤開宗明義。
自2006年以來，中央決策層持續關注醫改，明晰了醫藥衛生體制改革的目標和方向。
今年4月11日和15日，溫家寶總理連續主持召開深化醫藥衛生體制改革工作座談會。溫家寶強調，深化醫藥衛生體制改革既是一項長期任務，也是一項緊迫工作，必須充分認識這項改革的重要性、艱巨性、復雜性，認真總結以往改革經驗，加快推進和深化。
這三年間，醫改也是社會的熱點話題。
2006年10月，國家發改委官方網站開辟“我為醫藥衛生體制改革建言獻策”專欄，面向全社會徵求意見和建議，獲得大量反饋信息。
2007年上半年，包括北京大學、國務院發展研究中心、世界衛生組織等在內的7家海內外機構，受邀向國家醫藥衛生體制改革部際協調工作小組提交改革建議書。此後，部分專家學者和醫療衛生行業業內人士等提出的醫改方案的建議也先後出籠。
“各界人士的廣泛參與、積極討論，也使我們對衛生發展規律的研究與認識更為深入和細致。”代濤說。
比如，過去由于醫藥衛生管理體制和運行機制不夠科學，政府保障措施不到位，公共衛生機構靠創收彌補經費不足，影響了重點工作的開展。近5年來，國家對公共衛生建設投入了大量的財力、物力和人力，基礎條件得到較大改善，工作經費大幅增加，疾病預防控制等服務能力和水平相應提高，公共衛生服務越來越多地惠及城鄉居民。
再如，在改革開放初期，由于對醫療服務與一般商品及服務之間的本質區別認識不到位，為解決公立醫療機構的財政投入不足，簡單照搬國企改革模式，讓公立醫療機構自負盈虧、自我發展，造成公立醫療機構公益性質淡化。現在，大家已基本達成共識：基本醫療服務與一般商品及服務具有很多不同的特徵，不能單純依靠市場來組織和提供，政府理應對國民健康承擔主要責任，公立醫療機構改革必須告別國企改革的邏輯，強調公益性。
兩大挑戰
“居民健康意識的不斷提升是經濟社會發展的必然結果，政府對提高人民健康水平的政治意願不斷加強是貫徹落實科學發展觀的具體體現和構建和諧社會的現實需要。”代濤說，但政府畢竟還要受到財力的約束，需要在支付能力和健康需求之間尋求平衡，這是新醫改方案面臨的一大挑戰。
“當然，這裏面也有一些規律性的東西，但加大投入是首要的，也是最基本的。”這位兼具理論功底和實踐經驗的研究者強調：“對于醫改，我有一個基本觀點，即投入多，不一定能把事辦好；投入少，則很難把事辦好。”
2000年的世界衛生組織報告對191個會員國的衛生係統整體績效進行的分析表明，從整體上看，人均衛生費用較高時，衛生係統績效相對較好；而在人均衛生費用小于100美元的國家，衛生係統績效普遍不高；同時，當政府投入佔衛生總費用的比例小于20%時，其衛生係統績效也比較差。衛生總費用佔GDP的比重不低于5%是世界衛生組織的基本要求。發達國家如英國為8%、德國為11%、美國則超過了15%，如果考慮到這些國家的GDP總量，其衛生總費用的投入則更為驚人。
根據衛生部統計信息中心4月發布的統計公報，預計2007年全國衛生總費用達10966億元，衛生總費用佔GDP比重為4.81%。綜合2003年以來的情況，我國衛生總費用佔GDP的比重基本不足5%。
另據衛生部年初公布的《2003∼2007年我國衛生發展情況簡報》，在衛生總費用裏，4年間政府衛生支出比重增加1.0個百分點，社會衛生支出比重增加5.5個百分點，個人衛生支出比重減少6.5個百分點。
這種趨勢有利于扭轉“看病貴”，代濤認為，必須進一步調整三者的比例關係，切實把個人支出降下來，把政府和社會的支出升上去。
至于爭論激烈的投入方向，即“補供方”還是“補需方”，代濤的反應顯得很平靜，“加大投入後，錢給誰確實是個問題，但從目前來看，由于供方、需方都急需加大投入，補償應堅持的一個基本原則是宜供則供、宜需則需。”
新醫改面臨的另一個挑戰是，對醫改的方向大家容易形成共識，但醫改能否成功的關鍵要看執行，重點在于貫徹是否堅決、配套方案是否科學可行。對配套方案取得一致認識的難度較大，各個具體政策的協調性也面臨很大挑戰，代濤認為這些都可能影響醫改的走向。
以社區衛生為例，1997年，《中共中央、國務院關于衛生改革與發展的決定》就曾提出改革城市衛生服務體係，發展城市社區衛生服務，但2007年衛生部黨組書記高強在“全國城市社區衛生工作會議”上表示，十年前中央提出的要求到現在還沒有完全落實。此次會議討論認為，全國社區衛生發展真正步入快車道只是最近三年的事。
在2007年“全國大力推進社區衛生服務體係建設重點聯係城市工作啟動會”上，衛生部原副部長蔣作君說，一些地區落實政府對社區衛生服務的投入政策尚未到位，對社區公共衛生投入不足，投入隨意性較大，也缺乏必要的考核機制，投入績效不高。許多社區衛生服務機構依然靠醫療創收維持運轉，“以藥補醫”、“以醫養防”現象還很普遍。
代濤認為，“我國地區差別較大，地方政府和領導對衛生發展規律的認識尚不能完全到位，加之其制定政策的自由裁量權也比較大，如何保證醫改新方案的落實，既要結合各個地區的實際情況，又要把一些成熟的成功做法制度化、規范化，這都需要決策者慎重考慮，仔細權衡。”
合理預期
談及這番醫改，代濤對本刊記者說：“不要期待畢其功于一役，新醫改不可能解決所有問題。”
他認為，從自然規律來看，人都是向死而生，醫學能做的只是盡量讓人少得病或延緩得病、減少大病，患病後盡量減少殘障、改善生活質量。“人都具有強烈的求生欲望，特別是罹患重大疾病的時候，但就醫學目前的發展水平，許多疾病還難以治愈且醫治費用昂貴，因而，醫改不可能把所有居民的全部疾病風險和經濟負擔都徹底解決。”
政府應特別重視基本醫療衛生服務的公平性和可及性。由于我國人口眾多，經濟社會和區域發展不平衡，不同人群收入差距較大，目前尚難做到所有醫療衛生服務的均等化。代濤認為，實現衛生事業發展的成果由全體人民共享，需要政府建立統一制度，使全體人民能夠獲得大致均等的基本醫療衛生服務。
此外，深化醫藥衛生體制改革，還必須與我國當前的經濟社會發展水平和人民群眾的承受能力相適應，堅定地夯實公共衛生和基本醫療服務的基礎，而不能盲目追求高端醫療服務。換言之，醫療衛生資源不應主要投入到生命的最後階段，而要把醫療保障前移，真正貫徹預防為主的方針，爭取用有限的資源獲得最大的健康效益和健康公平。
代濤說：“醫藥衛生體制改革有三個目的，一是提高人民健康水平，二是分擔疾病的經濟風險，三是增加社會滿意度。”三者有時是衝突的，關鍵是協調平衡好三者之間的關係，但提高人民健康水平是最根本目的，不要舍本逐末。
醫療衛生費用的上漲既是一種長期趨勢，也是經濟社會發展的必然。伴隨人口老齡化和醫療技術水平的提高，特別是公民對醫療服務需求的增加，醫藥費用的攀升勢難避免。在這個大趨勢下，政府應當加強引導和監督，盡量控制不合理的費用上升，比如因醫患信息不對稱造成的過度醫療、誘導需求等。
高強曾在2007年“全國城市社區衛生工作會議”上坦言，醫療衛生問題是世界各國面臨的共同難題，無論是發達國家，還是發展中國家，都沒有完全解決好。美國的人均醫療衛生費用已經達到5700多美元，比我國人均高70多倍，但公眾仍不滿意。英國的國民醫療費用主要由政府預算支付，公眾實行免費醫療，但患者進行大型設備檢查或住院手術要排隊等候，公眾也不滿意。德國仍有10%以上的人口沒有醫療保險，且醫藥費用數額龐大，企業不堪重負。
正是從這個意義上，代濤認為“必須讓老百姓對醫改有合理的預期。”醫藥衛生體制改革是一項關係國計民生、極具艱巨性和復雜性的改革。醫改不可能在短期內將醫藥衛生領域的沉疴一掃而光，當前的改革方案主要是針對一些突出的現實問題，從制度設計入手，逐步解決。文/《瞭望》新聞周刊記者張冉燃孫英蘭
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