一場本可避免的悲劇
在傷員得到及時救治、膠濟線恢復通車後，29日10時，國務院“428”膠濟鐵路特別重大交通事故調查組成立，事故調查處理工作全面展開。
此前一天，濟南鐵路局兩名主要黨政負責人被就地免職，接受審查。
隨著調查的深入和對原因的進一步追蹤，人們發現，這是一場本來可以避免的事故。
國務院事故調查組組長、國家安監總局局長王君說，這是一起典型的責任事故。據他介紹，從初步掌握情況看，北京至青島的T195次列車嚴重超速，在限速每小時80公裏的路段，實際時速達到每小時131公裏。
“通過調閱T195次列車運行記錄監控裝置數據看，該列車實際運行速度較規定每小時超速51公裏。”29日，剛剛被任命為濟南鐵路局局長的耿志修介紹說，28日淩晨，這列火車第9至第17節車廂在鐵路彎道處脫軌，衝向上行線路基外側。此時，正常運行的煙臺至徐州5034次列車以每小時70公裏的速度與脫軌車輛發生撞擊。
按照國際航空領域事故遵循的“海恩法則”，一起重大的飛行安全事故背後有29起事故徵兆，每個徵兆背後還會有300起事故苗頭。按此分析，如果失誤只停留在表象，而不重視對“事故徵兆”和“事故苗頭”進行排查。那麼，這些未被發現的徵兆和苗頭，就會成為下一次重大事故的隱患。
就此次列車相撞的原因，王君說，這充分暴露了一些鐵路運營企業安全生產認識不到位、領導不到位、安全生產責任不到位、安全生產措施不到位、隱患排查治理不到位和監督管理不到位的嚴重問題。同時也反映了基層安全意識薄弱，現場管理存在嚴重漏洞，安全生產責任沒有得到真正落實。
耿志修29日坦承，從初步分析來看，這起事故暴露出了“濟南鐵路局對施工文件、調度命令管理混亂，以文件代替臨時限速命令極不嚴肅”等一係列問題。
據介紹，濟南鐵路局4月23日印發《關于實行膠濟線施工調整列車運行圖的通知》，這一重要文件，距離實施時間28日0時僅有4天，卻在局網上發布。對外局及相關單位以普通信件的方式車遞，而且把北京機務段作為了抄送單位。這一文件發布後，在沒有確認有關單位是否收到的情況下，4月26日濟南局又發布了一個調度命令，取消了多處限速命令（其中包括事故發生段），導致各相關單位在沒有收到4月23日的文件情況下，根據4月26日的調度命令，盲目修改了運行監控器數據，取消了限速條件。
文件傳遞及調度命令傳遞混亂，這給事故發生埋下了極大的隱患。危險步步緊逼，但錯誤仍在繼續……
濟南局列車調度員在接到有關列車司機反映現場臨時限速與運行監控器數據不符時，4月28日4時02分濟南局補發了該段限速每小時80公裏的調度命令，但該命令沒有發給T195次機車乘務員，漏發了調度命令。而王村站值班員對最新臨時限速命令未與T195次司機進行確認，也未認真執行車機聯控。與此同時，北京鐵路局在沒有接到濟南鐵路局4月23日的文件、也未確認限速條件情況下，就盲目修改運行監控器芯片；機車乘務員沒有認真瞭望，失去了防止事故的最後時機。
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