作為我國醫療衛生事業的重要組成部分，城市大型公立醫院的體制和機制改革備受關注。在此，提出我們的意見和建議，供相關部門參考。

    公立醫院體制改革的設想與建議

    1.科學界定“公共衛生”和“基本醫療”服務的內涵　

    公共衛生，針對的是公眾需求，而不是個體需求；其受益的是社會群體；追求的是改善全體社會成員健康狀況和整體社會效益；具體包括傳染病控制、健康教育、突發事件處置、免疫等。公共衛生服務費用按照國際慣例和我國財政的承受能力理應由政府負擔。　

    基本醫療服務，從理論上講，它是指必需品的醫療服務，而不是非必需品的醫療服務。例如，病人享受優惠性的醫療消費、醫師誘導的醫療消費（如大處方）、醫師辯護性的醫療消費不屬于基本醫療需要的范圍；患者自主要求的醫療服務，如營養性、保健性的需求，等等更不屬于基本醫療服務。從總體上說，基本醫療需求費用應由國家承擔，即使要群眾負擔一部分，其費用也應是少量的、合理的。

    2．強化政府的主導作用　

    (1）加大對公共衛生和醫療的投入，確保滿足全體人民的基本醫療需求，真正體現公益性。使公立醫院的運行機制在政府主導下，正確核定收支，保證差額補足，做到經費兜底，既要保證醫院的正常運行，又要隨著經濟建設的發展，使醫護人員的收入水平得到合理增長。

    (2）加強醫療衛生立法，制定國家和區域醫療衛生事業的發展規劃，強化對醫院的全行業管理和依法監督。

    (3）建立與醫療衛生體係相配套的醫療保險制度和救助制度，完善醫療衛生服務體係。

    (4）規范醫療衛生市場，整頓醫療和藥品的生產和流通秩序，加強對醫療藥品市場和價格的監管。

    3.完善醫療衛生保障保險制度

    城市醫療保障保險制度應以社會保障制度為主體，商業保險制度為補充。要確保基本醫療保障覆蓋所有城鎮人口，在此基礎上，鼓勵有條件的企業和個人積極參與商業保險制度，以滿足多層次的醫療需求，最終形成完善的醫療保障保險體係。

    要規劃和妥善處理好醫院與社會醫療保障機構、商業保險機構的關係。消除以往事實上存在的社會醫療保障機構作為政府的代表、而醫院作為政府的下屬單位帶有行政隸屬關係的扭曲狀況，建立新的消費者與供給者之間平等的和諧關係。　

    在農村要加快構建新型合作醫療制度，加強政府財政支持，增加對弱勢群體的補貼，以廣泛動員農民參與，盡快建立全覆蓋的“新農合”制度。　

    同時，政府要撥出專款對無力參與社會醫療保障制度的弱勢群體給予經濟救助，使其能平等地享受社會基本醫療保障。　

    4．建立、完善藥品（含醫療器械）生產、銷售和價格管理制度　

    首先，建立國家基本藥物制度。

    基本藥物在我國當前是指為滿足公共衛生和基本醫療服務最必須的藥物。大體包括：常見病、易發病的一般醫藥用品；幾種多發病如高血壓、糖尿病等的常用藥物。早在1975年WHO就倡導建立以基本藥物為核心的國家藥品政策，保障居民獲得安全有效、價格低廉的藥品。　

    建立這種制度，一要由國家確定基本藥物的目錄，實行定點生產，統一價格，集中採購，統一配送。二要整頓生產流通秩序，加強藥品生產經營企業的市場準入制度。三要改革藥品的價格管理體制。四是國家對生產基本藥物的企業在稅收政策上給予優惠。

    同時，還要注重大力扶持中醫藥和民族醫藥的發展，確立相關標準，規范中醫藥生產和服務使其走向世界。

    其次，加快大型醫療器材的價格管理體制改革。

    要從加強大型醫療器材特別是進口醫療器材的價格管理入手，從源頭著手，盡量減少流通環節，提倡集中採購。科學核定現有醫療器材的折舊提成，防止虛高定價。對于原來用群眾集資購置的醫療器材經過多年分紅已達到收回股本及紅利者，更應降低其收費，還沒有收回股本的，其余額應由醫院或政府給予適當補償，收歸公有。

    5．合理確定城市大型公立醫院的數量、規模與布局

    當前，我國優質醫療衛生資源的配置過分集中于城市特別是大型公立醫院，造成城鄉之間、不同人群之間在享受醫療衛生服務上的差距日益擴大。按照改革的新思路新目標，必須首先合理確定其數量規模，解決其布局問題。就全國而言，據中央黨校省部級幹部進修班（第37期）相關課題調查組的建議，在當前或今後一定階段，從中央到省市縣以保留或建設好3000所醫院為宜。中央和省市為300所，各地市為300所，縣約2400所（即一縣一所）。其類型可分為綜合型醫院、專科型醫院、教學科研型醫院（含醫大等院校的附屬醫院）以及區縣社會服務型醫院（含“平價”醫院）。根據地區需要，特別是城鄉需要，合理確定其布局。 　

    6．核定外公立醫院的改革與改造問題

    所謂“改造”是指將一些公立醫院，特別是一些一、二級醫院的一部分資源和人員充實到社區醫療衛生機構中，增強醫療衛生服務體係的基礎；將最優質資源和人員轉入定點的大型公立醫院，以更好實現人盡其才，物盡其用。但其中的大部分醫院將面臨著整體制度的改革或轉變，使其分別轉為非贏利性（非公有）醫院和民營醫院（贏利性醫院）。從各地近年的改革試點來看，大體已出現多種類型、多種案例，應不斷總結其改革的經驗和教訓。為使這些醫院改革和轉型順利進行，避免加大改革成本。在整個改革及改造過程中，必須堅持兩條原則：既不能“賣光”“改凈”，又必須能滿足醫療衛生服務的多樣性、多層次的需求，力爭通過市場動員更多的社會資源發展醫療衛生事業。

    公立醫院運行機制的改革與創新

    關于新的運行機制有關專家曾指出，應實行“核定收支、收支挂鉤、超收上繳、差額補助”的機制。實行這種機制要求，首先，要科學地“核定收支”。建議以政府衛生行政管理部門和財政部門為主，吸取稅務、保障等業務部門及部分“專家”，參照歷年醫院收支狀況，按照改革新思路的要求，科學核定醫院的收支，在穩定三年的基礎上，合理確定每年的增長率。其次，“收支挂鉤”。要使收入按照改革新方案的要求，重新核定；支出應按合理節約原則降低成本，節約開支。力爭達到以收抵支，即以收入彌補支出。第三，“超收上繳”是指收入超過支出，具有盈余的應上繳，作為滿足醫療衛生事業發展的需要。最後，“差額補助”是指財政負責兜底，將支大于收的差額，以財政撥款的形式實行補助。　

    實行這一機制的前提：一是必須大幅度地增加政府投入，使醫院由于取消醫藥加成、降低收費等以往“合理”收入得到應有的補償。這是新機制能否順利運行的決定性條件。二是要適當提高體現醫護人員特別是專家（技術和勞務）的收費，對社區醫務人員的培訓和教研實習等人員實行合理的收費制度，以彌補醫院收入的減少。三是鼓勵醫院開展“名院”、“名科”、“名醫”的創建活動，通過提高醫療水平和質量，降低成本，節約開支，增加醫院的效益和收入。四是要切實保證醫務人員的合理收入水平及其增長幅度，以保證其合法權益不受到損害。這是實現新機制運行的關鍵。

    當前最重要的是，必須有科學的資金補償機制做保障。為此，要積極創造條件，試行以政府“購買服務”為主的補償機制。　

    當前，財政對衛生機構的經常性補助基本是以機構為對象，即以國家編制部門核定的人員數給予相應人頭的補助，基本不考核其承擔的工作任務多少，而是人頭越多，補償就會越多，或者就是按照床位數補償，這是不合理的。世界醫療衛生發展趨勢是通過政府購買服務，按照服務量和工作績效來進行補償，以體現促進效率的原則。因此，今後政府對公立醫院的補助要改革按人頭的“定額撥款”為“定項撥款”，建立“養事不養人”的投入新機制。一是改變補助對象，財政補助應從以機構為對象轉變到以任務為對象，按承擔任務多少給予補助;二是要改變補助方式，要從補助人員經費為主轉變為以補助業務工作經費為主；三是補助的項目應從綜合項目補助轉變為單項目補助。　

    在以“購買服務”為主的補償機制下，就需要切實加強服務項目的成本核算，合理測算補助基數。同時，嚴格控制醫院基建和舉債規模。

    公立醫院管理體制改革與創新

    公立醫院管理體制改革是一個係統工程，需要一係列制度的配套改革和創新。　

    1.改革醫院衛生行政管理體制

    按照政事分開、管辦分開、醫藥分開、營利性與非營利性分開的要求，深化醫療機構管理體制、運行機制、財政經費保障機制改革、推進醫療機構“屬地化”和全行業管理，強化公立醫院的公共服務職能，糾正片面追求經濟效益的傾向。 　

    實行“政事分開”和“管辦分開”的根本目的在于強化政府對醫療機構的監管，主要措施是，實行屬地化全行業管理，對醫療機構不分投資渠道和隸屬關係，由屬地政府明確有關部門監管職責，實行各負其責，密切配合的機制。 　

    實行“醫藥分開”的實質是改革醫院“以藥補醫”機制，逐步取消醫藥加成政策，政府財政對醫院要給予相應經費補貼，並實行藥品收支兩條線管理，切斷藥品收入和醫院的經濟聯係。

    實行營利性與非營利性分開的關鍵是科學劃定兩類醫療機構的標準，實行不同的經濟政策，維護非營利性醫院的公益性質，對公立醫院要規范收支管理，控制盲目創收傾向。　

    要強化政府責任，統籌衛生事業發展。各級政府要把醫療衛生事業發展列入經濟社會發展規劃，強化對發展醫療衛生事業的保障責任，建立穩定的經費保障機制，加強對醫療衛生改革發展的統籌協調，確定各有關部門的職能，建立問責制，加強醫療衛生法制建設，確實履行衛生監督執法職能。 　

    2．完善公共財政體制

    要調整財政收支結構，加大政府對醫藥衛生的投入，建立穩定的財政經費保障機制和增長機制。這是作為社會主義國家建設和諧社會必須履行的神聖職責，也是履行公共服務型政府職能必須承擔的義務。總結以往的經驗，吸取國際上的通行做法，以我國經濟發展的水平和財政收支的狀況，這是完全可以而且也應該做到的。財政的投入既要保證重點，特別是農村和城市的社區醫療建設，也要保證公立醫院（骨幹）的有效運行。國家和各省、市、區要根據當年財政收支狀況和“綱要”規劃的經濟增長要求，確立逐年投入的數量和增長的幅度，實行嚴格的問責制。對農村、中西部和貧困地區要加大財政轉移支付力度，縮小差距，確保其順利運行。　

    3．公立醫院管理體制改革

    （1）完善院長負責制（主責制），創造條件試行現代醫院管理制度

    根據新的醫療衛生體制要求，必須對現有的公立醫院管理體制進行改革，借鑒國際經驗，結合我國實際，公立醫院應試行相應的法人治理結構。

    試行公立醫院法人治理結構，其內容：一是政府以出資人的身份與醫院建立明確、規范的產權關係；二是公立醫院建立和完善法人治理結構，使之成為自主管理、自我發展、自我約束的法人實體。政府作為公立醫院的出資人，享有出資人權利，醫院管理委員會或理事會是醫院法人治理結構的主體，代表政府和社會公共利益，行使醫院的重大決策。管理委員會或理事會下面分設社會評價委員會或理事會，成員一般採用委任制，由衛生行政部門首長任命或經衛生行政部門首長審核由政府行政首長任命。醫院院長或執行院長等主要管理者由管理委員會或理事會選擇，報相應政府部門或政府首長審核同意。醫院主要管理者負責執行管理委員會或理事會的決策，行使日常行政管理職能，並定期向管理委員會或理事會匯報經營管理情況，接受管理委員會或理事會的監督。醫院內設有醫療事務委員會和行政、經營管理委員會作為院長或執行院長重要的咨詢機構，分別由醫學專家和管理人員組成。由黨委和職工代表大會履行監督職能，行使相當于公司制中的監事會職能。　

    至于已經改制為股份制的醫院，應實行現代醫院制度和相應的規范化法人治理結構。建立“三會（股東會、董事會、監事會”“一長（院長）”，在董事會中設立院外董事。

    （2）改革完善財務管理和資金監管制度　

    在現行醫療衛生管理體制下，財政部門對規范公立醫療機構的財務、收支管理可主要從以下幾個方面進行：進一步明確成本開支范圍，加強成本核算；強化並規范對醫療機構財務監管。修訂完善現行的醫療機構財務會計制度，加強對醫療機構收支行為和結余額度的控制和監管；規范公立醫院建設投資、收益分配的管理；提高醫療機構經營財務狀況的透明度；建立預算績效評估制度，增設“以獎代補”的補償方式。引入現代市場經濟的“成本——收益”理念，確定可測量的戰略目標和項目目標等績效指標，將業績指標、成本核算和執行結果納入預算體係，保障政府目標的實現，提高財政資金補助對公立醫院改善服務的激勵效果。 　

    （3）規范和完善人事管理和收入分配制度

    人事制度改革可實行聘用制，按照精簡、效能的原則，鼓勵人員合理流動，建立“能進能出”用人機制。鼓勵醫務人員到社區醫院和農村。政府要根據醫療服務高投入、高技術、高風險的特點，合理確定工資總額，鼓勵醫務人員以良好的服務得到較高的報酬，切斷個人收入與醫療服務收入的聯係。

    建立新型的公立醫院的個人收入分配制度，從根本上杜絕個人收入與醫院收入挂鉤，堅決杜絕提成、回扣、收紅包等違法違規行為，嚴禁通過開大處方、亂檢查謀取私利的盲目創收傾向，以緩解看病難、看病貴問題，為建立和諧的醫患關係提供制度基礎和保障。建立以崗位和職級為基礎、總額控制、分配合理的工資制度，遏制“以藥養醫”和不合理的創收機制。建立以工作量、工作效果為考核基礎的規范化的醫務人員激勵機制，確保按勞分配，按績付酬，使醫務人員的工資水平和增長幅度實現公平效率並進，以充分調動廣大醫護人員的積極性和創造性。　

    （4）進一步加強醫院管理

    在全國繼續開展“管理年”活動。要充實醫院管理內涵，端正服務理念，加大醫院院長的管理責任，改善醫院管理，改革管理體制，院長是第一責任人，應把主要精力放在加強和改善醫院管理，維護公益性質上，放在培養專門化醫院管理幹部隊伍上；要加強醫療技術和人員資格準入，維護患者安全；要嚴格醫療服務規范，實施臨床流程管理和臨床路徑管理；要規范醫院收支管理，完善經濟激勵機制；全面推行醫院醫務公開制度，優化醫療執業環境。    

    （5）構建和諧的醫患關係　

    各級政府要關心愛護廣大醫療衛生工作者，熱情幫助他們解決在改革新形勢下的工作學習和生活中的實際困難。要在全社會形成尊重醫學科學，尊重醫療衛生工作者的良好風氣，抵制“醜化”、“魔化”醫務工作者的不良輿論。醫院和醫務人員要盡力為患者提供寬松、良好的就醫環境，消除患者的疑慮和不安，飽含對患者的同情和關愛，保證質量，降低費用，加強溝通，尊重患者,努力構建和諧的醫患關係。    

    天津市委黨校課題組成員：臧學英教授、陳震教授、吳靜潮教授、張玉慶副教授