主持人：各位網友大家好，歡迎關注新華網！11月14日是“聯合國糖尿病日”，如今糖尿病已成為全球最嚴重的公共衛生問題之一，糖尿病的患者也越來越多。除了疾病本身的危害之外，各種並發症也會對身體造成了極大威脅，什麼是糖尿病的並發症？如何及早發現並及時治療？在糖尿病的治療中如何科學用藥？今天，我們邀請到四川大學華西醫院內分泌代謝科副主任、糖尿病足診治中心主任冉興無教授做客新華網，聊聊相關話題。
冉興無：您好，主持人。
主持人：有人説：“糖尿病本身不可怕，可怕的是因為病情沒有得到很好的控制，導致的多種並發症”。首先請給大家介紹一下什麼是糖尿病的並發症？它是如何發生的，對人體有哪些危害？
冉興無：糖尿病的並發症分兩大類，一類是急性並發症，一類是慢性並發症，急性並發症主要見于胰島素絕對缺乏的1型糖尿病患者或者處于嚴重應急狀況比如嚴重感染、創傷、心理應急等的2型糖尿病患者所致血糖急劇升高，從而引起糖、脂、蛋白質等的急性代謝紊亂綜合徵，臨床上常見于三大急性並發症，包括糖尿病酮症酸中毒、糖尿病非酮症高滲昏迷和乳酸酸中毒昏迷，此外在糖尿病治療過程中採用了胰島素或者促胰島素分泌的藥物也會導致低血糖或者低血糖昏迷，這也是糖尿病急性並發症之一。
糖尿病的慢性並發症主要是血管受到損害，人體有大血管和微血管，大血管的損害主要包括心臟和腦血管損壞，如心肌梗塞、腦梗塞與腦出血等。此外還有除心臟和大腦血管以外的外圍動脈，外周動脈病變變現為外周動脈出現狹窄或者閉塞，可導致手或者足的潰瘍形成，嚴重者出現壞疽。微大血管損害包括眼底視網膜病變、腎臟病變以及神經病變。
糖尿病的眼底視網膜病變可導致視力下降，嚴重者可致盲，這是導致糖尿病人群致盲的首要原因。其次是慢性腎臟損害，這也是我國現在導致慢性終末期腎臟損害透析的第一原因。此外還有周圍神經病變，包括感覺、運動和自主神經的病變。實際上，在抗糖的基礎之上，患者的血糖得到了控制，不會出現由于急性並發症導致生命威脅的情況，但常常由于血糖控制不理想，且伴有血壓血脂控制不好導致慢性血管的損害加上1型糖尿病、2型糖尿病患者的壽命都極大地延長，導致慢性血管並發症的發生增加，這些慢性並發症是導致患者致死、致殘和因病返貧的重要原因。因此我們現在的研究重點就是良好的控制患者的血糖、血壓及血脂等，阻止或延緩糖尿病慢性血管並發症的發生，或者即便在發生之後阻止它進一步發展，這是就會提高糖尿病患者的生活質量，同時延長壽命並降低疾病負擔。
主持人：的確，糖尿病並發症遍及全身，如果不能早期發現和及時治療，會對身體造成極大危害。對于糖尿病患者而言，又該如何早診斷早治療，防治糖尿病並發症的發生和發展。
冉興無：1991年世界衛生組織和國際糖尿病聯盟發起世界糖尿病日的最主要的目的就是讓廣大民眾知曉糖尿病，而且要知曉糖尿病如果管理不好會導致慢性血管並發症，從1991年到現在已有29個年頭了。由于糖尿病的流行性以及並發症帶來的危害，2006年底，聯合國通過決議，從2007年起將每年11月14日的“世界糖尿病日”定為“聯合國糖尿病日”，將專家、學術行為上升為各國的政府行為，促使各國政府和社會各界加強對糖尿病的控制，減少糖尿病的危害。
哪些是糖尿病的高危人群呢？第一，如果你家裏面有糖尿病患者，那麼其它人群就是高危。第二，如果女性有生産巨大胎兒（出生體重點4Kg）的歷史，或者是妊娠過程中有妊娠糖尿病史，還有超重與肥胖、長期抽煙的人都是高危人群，以及高血壓與血脂異常等。所以，了解了高危人群以後，你就要比對自己是不是有糖尿病高風險，如果有就要到社區衛生服務中心或醫院去進行標準的OGTT試驗檢查，看自己是不是患有糖尿病。
如果你被診斷為患有糖尿病，還要看自己是不是並發症高危人群。首先看大血管並發症，也就是剛才我們所説的心臟、腦血管和外圍血管，看看是不是同時合並高血壓、高血脂等，如果有這些狀況就要做並發症的篩查。另外，如果是2型糖尿病患者，在診斷糖尿病當時就要做眼底檢查，還要查尿白蛋白排泄率，看看眼底、腎臟有沒有受到損害。如果發現足畸形、足骨頭異常突起或者腳變得很幹燥甚至肌肉萎縮，應該去看醫生，尋求醫生的幫助。總之，早診斷、早處理，避免進一步發生和發展。
糖尿病足最痛苦且花費最高的慢性血管並發症之一
主持人：在糖尿病的並發症中，糖尿病足是最嚴重和治療費用最高的慢性並發症之一，嚴重者可導致截肢，甚至危及生命。什麼是糖尿病足？哪一類糖尿病患者需要重點進行糖尿病足的篩查？
冉興無：實際上糖尿病足是糖尿病患者尤其是老年糖尿病患者最痛苦而且花費最高的慢性血管並發症之一。腳對整個身體而言起著“忍辱負重”的作用，但是我們往往忽略了它。糖尿病足是由于長期的血壓、血糖、血脂沒有管理好，導致外周神經病變，包括運動、感覺、自主神經損害或者下肢動脈和靜脈損害，致使足踝關節已遠的組織或者皮膚破損，合並有感染或者沒有感染，臨床表現差異較大，包括高危足，如有些神經病變讓病人感覺足像火燒一樣，或者有針刺感，足潰瘍，最嚴重的導致患者整個腳完全壞疽。在早期病患一般不願意看醫生，最常見的誤區就是腳起了水泡之後，用逢衣針刺破，導致整個足感染，往往耽誤了病情，錯過最佳治療時機。
糖尿病足可以分三種類型，一是單純的神經性足潰瘍，血管是好的或者血管病變輕微，但神經損害嚴重，這種病人如果腳的皮膚破潰以後很易感染且感染易于蔓延，需要抓緊時機、及時有效的處理才能夠保住腳；另一種是缺血性足潰瘍，也是截肢率最高、花費最昂貴的；還有一種是神經缺血型，簡言之，如果足破潰了，就要立即請醫生幫助，醫生會通過標準化處置，最大限度不讓你的病變加重，而且可以減少費用。
主持人：那麼，目前糖尿病足在臨床上又是如何進行診斷和治療的？
冉興無：糖尿病足一旦發生，腳一旦破潰首先要找醫生，請求醫生的幫助，到了醫院以後必須遵從醫囑。首先，醫生要評估你全身情況，因為保足的問題首先是保命，如果命都沒有了保足就沒有意義了，所以要評估你的心臟、大腦、其他臟器的情況，避免心腦血管事件的發生。第二，要評估你受損足的血管問題，如果是嚴重缺血情況，就需要做相應的檢測，要開通血管，只有當血液循環改善了，一般情況好了之後，再處理局部的潰瘍，而且要徹底清創，同時要做全身抗生素的處理。如果潰瘍時間比較長，病情較重，現在也有很多新方法，包括超聲水刀、負壓吸引、血小板凝膠等處理，從而促進潰瘍的愈合；雖然現在微創技術和血管旁路手術有極大的進展，但是還是有30%—40%的患者沒有辦法開通下肢閉塞血管，這些病患我們稱為“無治療選擇”的患者，現在我們也採用一些探索性的方案，比如缺血部進行幹細胞移植等，以上這些方法都是要到醫院去之後，經過醫師的充分臨床評估之後再做。臨床醫師常規需要在上述每一步操作都要跟病患做溝通，讓你知道為什麼要做，目的是什麼，需要花費多少，最終結局如何？
主持人：控制血糖是改善糖尿病症狀和預防並發症最基本、最重要的，很多患者可能會疑惑，我到底該選擇什麼方式降糖？您有什麼建議。
冉興無：針對糖尿病的降糖措施，歸納起來有幾點：
第一，糖尿病是一個生活方式病，由于現在生活方式變了，人們吃的熱卡多，吃得太精，但消耗太少，所以人就長胖了，再加上遺傳有問題，就很容易出現糖尿病。因此幹預肯定要首先從生活方式入手，生活方式幹預就六個字：“管住嘴、邁開腿”。在“管住嘴”方面，會根據每一個病人的營養狀態制定適合他的營養處方，也就是平衡膳食，很多人在飲食中有一個誤區，認為我得了糖尿病就不能吃飯，這是一個誤區。一般來説，糖尿病管理的醫生會根據你的營養狀態給你制定一套處方。
第二就是運動處方。對糖尿病患者來説，應該進行輕中度運動，而且要分散，不要説白天沒空，晚上就一次性地去運動，一般要求是在早上和晚上；如果不上班上午和下午也可以，時間大概40分鐘左右，快步走即每分鐘60——70步的步伐或者是慢跑形式。過度運動，比如一跑就是兩個小時也沒有必要，運動過度，血糖也要升高。
第三就是藥物。飲食處方和運動處方權重佔了30%，這兩個加起來就是60%了，藥物佔30%，包括很多口服藥物和注射類藥物。
第四就是病人要定期去看醫生，這個佔5%，病人還要自己監測血糖、血壓及體重，並做記錄。
還有一種情況是把這些都做得很好，但是體重減不下來，可以經過內分泌代謝科醫生評估之後，推薦去做代謝手術。另外，對于糖尿病患者我們還要關注他心理狀態，我們醫院的數據顯示：糖尿病人中抑鬱症大概佔比31%、焦慮症5%，我們收治的足病一半以上都有心身障礙疾患，因此要注意患者的心理疏導。如果把這些都做好了，那麼糖尿病也不是一個可怕的疾病。目前尚有一個很大的誤區就是：我得了糖尿病必須吃藥，實際上把飲食和運動做好了以後，體重下來了，血糖血壓血脂都可以恢復正常，我現在大概有300多位病人不需要吃藥，人家確實能持之以恒地管住嘴、邁開腿，做得很到位。
主持人：使用降糖藥是控制血糖的重要手段，現在市場上降糖藥層出不窮，糖尿病患者在用藥中也存在很多誤區，患者如何正確安全地用藥？
冉興無：在臨床上選用糖尿病降糖藥要遵循以下幾點：第一，是否安全；第二，是否對心腦血管有利；第三，是否廣大病人能用得起；第四，療效。從這樣一個標準來看，對糖尿病病患，如果沒有心腦血管疾病的糖尿病病患首選藥物還是二甲雙胍。二甲雙胍現在有三種，一種是速釋片，你必須要一天吃三次，一種是緩釋片，一種是控釋片，緩釋片和控釋片如果劑量一天1500毫克以內都是僅吃一次，如果超過一天1500毫克，可以分成早晚各一次服用。
一線的藥物還有磺類和a-葡萄糖苷酶抑制劑，現在用得比較多的磺類藥物是2.5代和3代，如格列美等；其他用得比較多的還有阿卡波糖。但是如果伴有心腦血管疾病，心衰風險比較高的糖尿病患者，現在推薦的是SGLT2抑制劑，如恩格列靜、達格列靜和卡格列靜，可以減少心腦血管事件的發生，降低死亡率和因心衰導致的住院。需要注意的是，這些一線藥物並不是一個藥管病人終身，臨床上根據患者的病情可以不同作用機制藥物聯用。
如果一個病人病程太長，胰島細胞功能比較差，這個時候可能要兩種、三種藥物聯用，如果兩種、三種藥物聯用效果都不好的時候，可能就要啟用胰島素治療，這就是胰島素和口服藥的聯合治療。但是臨床上胰島素治療也有誤區，以前有一種觀念叫初發糖尿病，採用短期胰島素強化治療，減少β細胞的負擔，但是有時候把胰島素加上去就忘了，就一直這樣打下去。
我最近看了一個病人，他用了接近20年的胰島素泵，但是血糖控制相當不好，檢查後發現他腹腔內脂肪相當于六個成年男人的脂肪量，當調整治療方案，整個體重減輕5公斤，血糖也控制得比較好，最終把他的胰島素泵也停用，復查發現皮下脂肪減了一半多，腹腔內脂肪量減少了5%左右。我就跟他説，把運動和飲食管控好，然後再調整藥物。所以怎麼用藥，怎麼搭配還是有技巧，不能看到一個藥就只看到他有利那一面，把弊病忽略了。很多人説胰島素沒有副作用，這個觀念是錯的。
主持人：糖尿病的治療是一個綜合管理的過程，需要飲食、運動、藥物、血糖監測和健康教育。最後，也想請冉主任為患者分享一下，日常生活中如何進行科學管理？
冉興無：我認為第一要樹立良好的信心，戰略上我們藐視它，戰術上要重視它。既然我們説戰術上要重視，那麼就得反思自己的生活方式是否有問題，平常飲食和運動是不是合理？
第二個是選好藥物，對你有效的藥物都應該是好的，不是説很貴的藥才是好的。但是藥也有副作用，就以二甲雙胍來説，它是一線用藥，大概有40%的人在初期吃的時候有胃腸道副作用，比如口中有金屬味、腹瀉、腹痛等。因為副作用，很多人就拒絕服用，實際上這是價廉物美很好的藥，可以從小劑量慢慢增加，有的人小劑量還是不行，就要換劑型，比如康刻爾公司的都樂寧是控釋劑型，胃腸道副作用較少，但是換了藥也還是要從小劑量開始服用，這個時候不要喪失信心，跟醫生充分溝通。
最後告訴大家，如果血糖控制得好，血壓控制得好，大概一個季度看一次醫生，看醫生的目的是評估現在治療的情況和管理效果，同時到了醫院之後還得要隨時監控有沒有並發症，如果監控發現慢性並發症，那並發症也要處理，當然如果沒有慢性並發症，就把血糖、血壓、血脂調控好就行。
主持人：的確，糖尿病各種並發症對身體危害極大，糖尿病患者們在日常管理中也要注意並發症，早發現、早控制，在用藥上更是要遵循醫生的建議，正確服用降糖藥。感謝冉主任的精彩分享，下期節目再見！
冉興無：謝謝，再見！
