河南省人民政府
關于建立城鎮居民基本醫療保險制度的實施意見
豫政 〔2007〕68號
各省轄市人民政府,省人民政府各部門:
為進一步完善我省城鎮醫療保障制度,根據《國務院關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》(國發〔2007〕20號),現就建立我省城鎮居民基本醫療保險制度提出如下意見,請結合實際,認真貫徹執行。
一、總體目標和基本原則
(一) 總體目標。按照統籌規劃、協調發展、先行試點、穩步推進的工作方針,從2007年開始進行城鎮居民基本醫療保險制度試點,用三年左右的時間,基本建立覆蓋全省城鎮居民的基本醫療保險制度。
(二) 基本原則。堅持低水平起步,籌資水平、保障標準與我省經濟發展水平和各方面承受能力相適應;堅持重點保障,重點解決城鎮居民大病醫療需求;堅持參保自願,充分尊重群眾意願;堅持屬地管理,以設區市、縣(市、區)為統籌地區;堅持統籌協調,促進各類醫療保障制度相互銜接、共同發展。
二、參保范圍、籌資辦法和醫療保險待遇
(三) 參保范圍。不屬于城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍的中小學階段的學生(包括職業高中、中專、技校學生)、少年兒童和其他非從業城鎮居民(以下簡稱城鎮居民)都可參加城鎮居民基本醫療保險。
(四) 籌資標準。城鎮居民基本醫療保險的籌資標準應根據當地經濟發展水平和不同人群基本醫療需求合理確定。成年人籌資標準每人每年150元左右,學生和少年兒童籌資標準每人每年70元左右。具體籌資標準由統籌地區根據當地實際合理確定。各地可根據經濟發展狀況、醫療消費水平和城鎮居民收入水平的變化調整籌資標準。
(五) 繳費和補助。城鎮居民基本醫療保險以家庭繳費為主,政府給予適當補助。有條件的用人單位也可對職工家屬參保給予適當補助。個人繳費和單位補助資金享受國家稅收優惠政策。
對試點城市城鎮居民參加基本醫療保險,政府每年按不低于人均60元的標準給予補助,其中中央財政每人每年補助20元,省級財政每人每年補助不低于15元,其余部分由市、縣(市、區)兩級財政補助。在此基礎上,對屬于低保對象的或重度殘疾的學生和兒童參保所需家庭繳費部分,政府再按每人每年不低于10元的標準給予補助,其中中央財政每人每年補助5元,其余部分由市、縣(市、區)兩級財政補助;對其他低保對象、喪失勞動能力的重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人等困難居民參保所需家庭繳費部分,政府再按每人每年不低于60元的標準給予補助,其中中央財政每人每年補助30元,其余部分由市、縣(市、區)兩級財政補助。有條件的市、縣(市、區)可適當提高對困難城鎮居民參保的財政補助標準。城鎮居民參加基本醫療保險的補助經費納入各級政府財政預算,中央、省級財政補助資金按照各地實際參保繳費人數和市、縣(市、區)兩級財政補助資金的到位情況予以撥付。
(六) 醫療保險待遇。城鎮居民按規定繳納基本醫療保險費,其住院和門診大病醫療費用由城鎮居民基本醫療保險基金按規定支付。有條件的地方可探索實行門診醫療費用統籌。
要合理制定城鎮居民基本醫療保險基金起付標準、支付比例和最高支付限額。起付標準根據醫療機構的不同等級確定,原則上社區衛生服務機構以100—200元、縣級醫療機構以300—400元、市級醫療機構以400—600元、省級醫療機構以600—900元為宜。最高支付限額原則上每年度不低于20000元。起付標準以上最高支付限額以下的住院醫療費用由基本醫療保險基金按照一定的比例支付,個人也要承擔部分費用。具體起付標準、最高支付限額、基金支付比例、門診大病病種范圍及費用支付辦法由各統籌地區按照基本醫療保險基金以收定支、收支平衡、略有結余的原則合理確定。城鎮居民基本醫療保險基金支付范圍以外的醫療費用可以通過補充醫療保險、商業健康保險、醫療救助和社會慈善捐助等方式解決。
各地要探索建立繳費年限和待遇水平相挂鉤的機制,通過降低起付標準、提高醫療保險基金支付比例或提高最高支付限額等方式,鼓勵城鎮居民連續參保繳費。
三、基本醫療保險管理
(七) 組織管理。城鎮居民基本醫療保險的管理參照城鎮職工基本醫療保險的有關規定執行。鼓勵有條件的地方結合城鎮職工基本醫療保險和新型農村合作醫療管理的實際,進一步整合基本醫療保險管理資源。各地應根據醫療保險事業發展的需要,切實加強醫療保險管理服務機構和隊伍建設,不斷提升管理服務能力。加強街道、社區服務平臺建設,進一步擴大功能,充分發揮基層組織便民利民、服務快捷的作用。加強醫療保險信息係統建設,完善服務設施,規范業務經辦流程,實現基本醫療保險信息網絡化管理。
(八) 基金管理。城鎮居民基本醫療保險基金納入社會保障基金財政專戶統一管理,單獨列賬。各地要按照社會保險基金管理的有關規定,嚴格執行財務制度,探索建立健全基金的風險防范和調劑機制,確保基金安全。省財政廳、勞動保障廳、民政廳要加強對城鎮居民基本醫療保險基金和醫療救助資金落實使用情況的監督檢查。
(九) 服務管理。城鎮居民基本醫療保險的醫療服務管理參照城鎮職工基本醫療保險的有關規定,實行藥品目錄、診療項目和醫療服務設施標準管理。城鎮居民基本醫療保險用藥范圍可在城鎮職工基本醫療保險藥品目錄的基礎上合理增加兒童用藥。要根據參保學生、少年兒童、老年人和殘疾人的醫療需求,對診療項目范圍和醫療服務設施標準進行合理調整。藥品目錄中乙類藥品和部分診療項目的首付比例由各地根據實際情況確定。
城鎮居民基本醫療保險實行定點醫療服務管理。各統籌地區要本著方便就醫和降低就醫成本的原則,合理確定定點醫療機構。醫療保險經辦機構要與定點醫療機構簽訂包括服務范圍、服務內容、費用審核與控制等內容的協議,明確雙方的責任、權利和義務,及時與定點醫療機構結算醫療費用。
要切實加強醫療費用支出管理,探索建立醫療保險管理服務的獎懲機制。積極推行醫療費用按病種付費、按總額預付等結算方式,探索協議確定醫療費用標準的辦法。
(十) 發揮社區衛生和中醫藥服務作用。要充分利用社區衛生和中醫藥服務資源,將符合條件的社區衛生服務機構和中醫醫療機構優先納入定點范圍,合理確定納入醫療保險基金支付范圍的社區醫療服務項目和中醫藥診療項目。要針對社區衛生服務機構特點,制定方便快捷、管理高效的業務管理流程,逐步實行雙向轉診和社區首診制度。要採取降低起付標準、提高醫療保險基金支付比例等措施,引導參保居民到社區衛生服務機構就醫,鼓勵參保人員“小病進社區、大病到醫院”。
四、相關改革
(十一) 繼續完善社會醫療保障制度體係。進一步完善城鎮職工基本醫療保險制度,採取有效措施,大力推進混合所有制和非公有制經濟組織從業人員以及靈活就業人員參加城鎮職工基本醫療保險,著力解決農民工的大病醫療保障問題,切實解決國有困難企業、關閉破產企業等職工和退休人員的醫療保障問題。繼續推進新型農村合作醫療制度,進一步完善城鄉醫療救助制度。加快多層次醫療保障體係建設,做好各項醫療保障制度的銜接。
(十二) 協同推進醫療衛生體制和藥品生產流通體制改革。根據深化醫藥衛生體制改革的總體要求,統籌協調醫療衛生、藥品生產流通、醫療保障體係的配套改革和制度銜接,充分發揮醫療保障體係在籌集醫療資金、提高醫療服務質量和控制醫療費用等方面的作用。進一步轉變政府職能,做好區域衛生規劃,健全醫療服務體係。建立健全衛生行業標準體係,加強對醫療服務和藥品市場的監管。規范醫療服務行為,逐步制訂和完善臨床操作規范、臨床診療指南、臨床用藥規范和出入院標準等技術標準。加快城市社區衛生服務體係建設,有條件的地方可探索實行參保居民分級醫療的辦法。
五、組織領導
(十三) 明確工作進度。城鎮居民基本醫療保險制度從2007年開始試點,鄭州、洛陽、南陽和濟源等市于9月底前啟動實施;2008年擴大試點,爭取50%以上的省轄市進入試點范圍;2009年全面鋪開,全省基本建立城鎮居民基本醫療保險制度。試點市要加強對所屬縣(市、區)城鎮居民基本醫療保險工作的指導,確保試點工作在本地的整體推進。試點城市的實施方案報國務院城鎮居民基本醫療保險部際聯席會議辦公室備案後由省政府批準實施。
(十四) 加強協同配合。省政府建立城鎮居民基本醫療保險聯席會議制度,統籌規劃試點工作,協調重大政策措施,指導各地組織實施。各有關部門要各司其職,密切配合,共同做好城鎮居民基本醫療保險工作。勞動保障部門要組織制定實施方案和配套政策措施,做好制度的實施和相關管理工作;財政部門要做好補助資金的安排、撥付和監管工作;衛生部門要加強對醫療服務機構的監督管理,規范醫療服務行為,為參保城鎮居民提供質優價廉的醫療衛生服務;公安部門要做好參保人員的戶籍認定工作,及時提供相關的基礎數據;教育部門要加強對在校學生參加醫療保險的宣傳動員,協助做好參保登記工作;價格主管部門要做好對醫療和藥品價格的監督管理工作;食品藥品監管部門要做好對藥品的生產、流通和質量的監督管理工作;民政部門要協助做好城鎮低保對象的參保工作;殘聯要協助做好重度殘疾人的身份確認及參保工作;新聞媒體要廣泛宣傳城鎮居民基本醫療保險政策,努力營造有利于城鎮居民參保的良好氛圍。
(十五) 精心組織實施。各級政府要統一思想,充分認識城鎮居民基本醫療保險工作的重大意義,切實加強組織領導。先行試點的城市要加大推進力度,擴大覆蓋范圍,及時總結經驗,完善政策措施;其他城市要積極開展調查研究,認真搞好摸底測算,科學制定方案,盡快組織實施。
河南省人民政府
二○○七年十月七日