第一章 總 則
第一條 為了保障城鎮職工基本醫療，根據《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》
（國發[1998]44號）和《河南省關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的實施意見》（豫政[1999]38號），結合我市實際，制定本辦法。
第二條
建立城鎮職工基本醫療保險制度的原則是：基本醫療保險水平要與我市經濟發展水平以及財政、用人單位、職工個人的承受能力相適應；城鎮所有用人單位及其職工都要參加基本醫療保險；基本醫療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔，以收定支，收支平衡；基本醫療保險基金實行社會統籌和個人帳戶相結合。
第三條
本市行政區域內的城鎮所有用人單位及其職工，包括企業（國有企業、集體企業、外商投資企業、私營企業等）、機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位的職工及工作人員和退休、退職人員都要參加基本醫療保險。鄉鎮企業及其職工暫緩參加基本醫療保險，城鎮個體經濟業主及其從業人員的基本醫療保險辦法另行制定。
第四條 師橋區轄區內的河區、
平市屬以上（含市屬）用人單位，在市醫療保險經辦機構辦理基本醫療保險；區屬用人單位分別在所在區醫療保險經辦機構辦理基本醫療保險。市、區統一執行本辦法，實行分級管理。其它縣行政區域的用人單位（包括市屬及市屬以上用人單位），分別在所在縣醫療保險經辦機構參加基本醫療保險。
第五條 政府運用法律、行政、經濟等手段強制實施基本醫療保險。
第二章 管理機構及職責
第六條 市勞動保障行政部門是城鎮職工基本醫療保險的行政主管部門，負責全市基本醫療保險的行政管理工作。其主要職能是：
一貫徹落實國家和省有關基本醫療保險法律、法規和政策，編制醫療保險的發展規劃，研究制定基本醫療保險政策、規定。
二對定點醫療機構、定點藥店進行資格審定，實施監督、檢查和年度資格審驗。
三對社會醫療保險經辦機構實施行政管理和政策指導。
四對基本醫療保險爭議進行協調處理。
五監督、檢查醫療保險政策落實情況。
六對市、縣（區）醫療保險經辦機構，市區用人單位制定的基本醫療保險相關規定進行指導和審查。
七法律、法規規定的其他職責。
第七條
信陽市社會醫療保險中心（財政全額供給事業單位，以下稱醫療保險經辦機構），隸屬市勞動保障行政部門，具體負責基本醫療保險的運作和管理工作，主要職責是：
一負責醫療保險基金的籌集、支付及運營管理。
二負責編制基本醫療保險基金的預決算，按時收集、填報各類財務、統計報表。
三負責與定點醫院和定點藥店簽訂醫療保險服務合同。
四受理參保單位及職工有關基本醫療保險業務的查詢事宜，為參保單位及職工提供相關服務。
五提出改進和完善基本醫療保險工作的建議，做好醫療保險配套管理辦法的實施工作。
六法律、法規規定的其他職責。
第八條 各參保單位、定點醫院和定點藥店應建立醫療保險機構或配備專人負責醫療保險工作。
第九條
由市勞動保障行政部門牽頭，成立市醫療保險專家委員會。專家委員會的主要職責是：對基本醫療保險有關醫療、醫藥技術問題提供咨詢服務；對醫療保險的醫、患、保之間發生的相關爭議提出意見和建議。
第三章 基金的籌集和管理
第十條
基本醫療保險基金由用人單位和職工個人共同繳納。用人單位繳費率為職工工資總額的6%，在職職工繳費率為本人工資收入的2%，退休人員個人不繳費。隨著我市經濟的發展和職工工資收入的提高依據有關規定可適當調整單位及個人的繳費率。
第十一條
在職職工工資收入低于本市上年度職工平均工資60%的，以本市上年度職工平均工資的60%為基數繳納；職工工資收入高于本市上年度職工平均工資水平300%的，以本市上年度職工平均工資的300%為基數繳納。
第十二條
國有企業的下崗職工進入再就業服務中心的，其基本醫療保險費由本企業下崗職工再就業服務中心按照本市上年度職工平均工資的 60%為基數代
繳（包括單位繳費的6%和個人繳費的2%）。
第十三條
領取失業保險金的失業人員的基本醫療保險費，由社會失業保險經辦機構以本市上年度職工平均工資的60%為基數，
從徵繳的失業保險金中直接劃轉（包括單位繳費的6%和個人繳費的2%）。
第十四條 當年新組建單位以本市上年度職工平均工資為基數核繳醫療保險金。
第十五條
職工在市內調動時，個人帳戶本息隨同轉移，調出、調入單位須于當月到參保的醫療保險經辦機構核定人員變動後的繳費基數和繳費金額；跨地區調動無法轉移時，經醫療保險經辦機構批準，可一次發給本人。
第十六條
用人單位轉讓、合並、兼並、租賃、承包經營的，接收或繼續經營者必須承擔原用人單位及其職工的基本醫療保險責任，繳納其欠繳的基本醫療保險費。用人單位破產、撤銷時，按本市上年度退休人員年人均醫療費為退休人員一次性交納10年的基本醫療保險費，由市醫療保險經辦機構負責其基本醫療保險待遇。
第十七條
機關和財政原全額供給的事業單位的基本醫療保險金由同級財政安排；其他事業單位的基本醫療保險金從事業收入和經營收入中列支；企業在職職工的基本醫療保險金從福利費中列支，退休人員在企業勞動保險費中列支。
第十八條
用人單位在本《辦法》頒布實施後30日內，新建單位自成立之日起30日內，持營業執照或者登記證書等有關證件，到醫療保險經辦機構申請辦理社會保險登記。醫療保險經辦機構審核後，發給社會保險登記證件。用人單位必須按月向醫療保險經辦機構申報應繳納的醫療保險費數額，由醫療保險經辦機構核定繳費基數；對不按規定申報的參保單位，醫療保險經辦機構暫按該單位上月繳費數額的110%徵收；沒有上月繳費數額的，由醫療保險經辦機構暫按該單位的經營狀況、職工人數等有關情況確定應繳數額。繳費單位補辦申報手續並按核定數額繳納醫療保險費後，由醫療保險經辦機構按照規定結算。
第十九條
用人單位和職工個人的基本醫療保險費各用人單位應當于每月20日前足額繳納。在職職工繳納的基本醫療保險費由用人單位從職工工資中代扣代繳。基本醫療保險費可採取用人單位直接繳納或銀行代扣代繳的方式，存入醫療保險經辦機構在銀行開設的醫療保險基金收入專戶。對不按時足額繳納基本醫療保險費的用人單位，醫療保險經辦機構可凍結統籌基金向該單位職工（含退休、退職人員）撥付醫藥費。欠費期間職工（含退休、退職人員）就診、購藥屬統籌基金支付的醫藥費暫由本單位墊付，待欠費單位足額補齊所欠基本醫療保險金後，由單位統一與醫療保險經辦機構結算。
第二十條
基本醫療保險基金納入同級財政社會保障基金專戶管理，實行收支兩條線，基金專款專用，不得擠佔和挪用。經辦機構人員所需事業經費不得從基金中提取，由同級財政納入年度予算解決。
第二十一條 基本醫療保險金存入銀行的計息辦法， 按照國務院規定：當年籌集的部分，
按活期存款利率計息；上年結轉的基金本息，按3
個月整存整取銀行存款利率計息；存入社會保障財政專戶的沉淀資金，比照3年期零存整取儲蓄存款利率計息，並不低于該檔次的利率水平。
第二十二條 用人單位應定期向職工公布基本醫療保險費繳納情況，自覺接受工會和職工的監督。
第二十三條
勞動保障行政部門和財政部門要加強對基本醫療保險基金的監督管理，定期檢查醫療保險經辦機構的基金籌集、管理和支付情況。審計部門要定期對醫療保險經辦機構的基金收支情況和管理情況進行審計。
第二十四條
市政府設立由勞動保障、財政、衛生、物價、藥品監督等部門代表、用人單位代表、醫療機構代表、工會代表和有關專家代表參加的醫療保險基金監督組織，加強對基本醫療保險基金、定點醫院和定點藥店的社會監督，實行年度社會評議制度。
第二十五條
醫療保險經辦機構要定期向勞動保障行政部門、財政部門和醫療保險基金監督組織報告基本醫療保險基金的籌集、管理和支付情況，及時反映存在的問題，提出解決問題的辦法。
第四章 個人帳戶的建立和使用
第二十六條
職工個人繳納的基本醫療保險費，全部計入個人帳戶，個人帳戶使用醫療保險智能卡（IC卡），通過計算機網絡係統管理。用人單位繳納的基本醫療保險費分為兩部分，一部分按比例劃入個人帳戶，剩余部分用于建立社會統籌基金。劃入個人帳戶的比例如下：
45周歲及其以下的在職職工按個人繳費基數（本人工資收入）的1.0％劃入；
46 周歲及其以上的在職職工按個人繳費基數(本人工資收入)的1.6％劃入；
退休人員按本人退休費的3.8％劃入。
第二十七條
職工年滿46周歲後，由醫療保險經辦機構從次月起，變更醫療帳戶劃入比例。職工從批準退休的次月起，個人不再繳費，享受退休人員基本醫療保險待遇。
第二十八條 個人醫療帳戶金主要用于支付門診醫
療費用，也可用于支付住院醫療費的個人自付部分。個人醫療帳戶本金和儲蓄利息歸個人所有，職工死亡之後由法定繼承人繼承使用；無法定繼承人時，個人帳戶結余資金歸入醫療保險統籌基金。
第五章 統籌基金的建立和支付
第二十九條
基本醫療保險統籌基金由用人單位繳納的基本醫療保險費扣除劃入個人帳戶部分後構成。由醫療保險經辦機構統一籌集、管理和支付。
第三十條
基本醫療保險統籌基金主要用于支付參保職工需在定點醫院住院治療且符合基本醫療保險規定的醫療費用；經批準採用門診治療的部分慢性病也可由統籌基金支付，具體辦法另行制定。
第三十一條
統籌基金建立起付標準（起付線）和最高支付限額（封頂線）。職工第一次住院，起付標準為我市上年度職工平均工資的10%，
一年內再次住院起付線降低二個百分點，最低起付線為6％。
最高支付限額為我市職工上年度平均工資的４倍。起付標準以上和最高支付限額以下部分的醫療費用，由統籌基金支付，但個人要按規定負擔一定比例(以二級醫療機構為基準)，具體比例是：
醫療費在本市上年度職工平均工資 10％ 以上至200％部分：在職職工個人支付25％；
醫療費在本市上年度職工平均工資 200 ％以上至400%部分:在職職工個人支付20％；
退休人員個人支付比例在上述比例基礎上降低5%。
在其他等級醫院使用統籌基金時，均在二級醫院個人負擔比例基礎上浮動。其中，一級醫院下浮5%，三級醫院提高5%。
上年度我市職工平均工資，以統計部門向社會公布的數字為準。
第三十二條
超過最高支付限額的醫療費用，統籌基金不再支付，可通過建立大病救助基金的途徑解決。建立大病救助基金的辦法另定。
第三十三條
職工住院治療確需使用《基本醫療保險藥品目錄》規定的乙類藥品的，由個人先按規定自付30%，其余部分按住院費用支付辦法執行。職工住院治療實施特殊檢查和特殊診療費用其支付辦法另行制定。
第三十四條
參保職工因病情確需外診或轉往外地治療的，應由定點醫療機構提出轉院理由，報醫療保險經辦機構批準。其住院醫療費個人自付部分按規定比例增加 10%。
第三十五條 參保職工外出期間因突發性疾病確需急診住院治療的，應及時報告醫療保險經辦機構，並在當地醫療保險定點醫院就診，所發生的醫療費用，由職工所在單位憑相關證明及職工就診醫院開據的醫療費有效收據、出院證明書、醫療費用清單等，到市醫療保險經辦機構按照有關規定報銷醫療費。
第三十六條
異地安置、長期異地居住的退休、退職人員和因工作需要駐外地工作一年以上（不含成建制駐外單位）的在職職工在居住地住院醫療時，需在當地醫療保險定點醫院就醫，並及時向所參保的醫療保險經辦機構報告，出院後，由所在單位持醫院開據的出院證明書、醫療費有效收據、醫療費用清單等，到醫療保險經辦機構按照有關規定報銷醫療費。
第六章 醫療服務管理和醫療保險費結算辦法
第三十七條
市勞動保障部門會同有關部門，根據國家和省制定的基本醫療服務范圍、標準和醫藥費用結算辦法，基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準及相應的管理辦法，制定我市實施辦法，並組織監督實施。
第三十八條
衛生、醫藥管理部門要配合城鎮職工基本醫療保險制度改革，積極推進醫藥衛生體制改革。要建立醫藥分開核算，分別管理制度，形成醫療服務和藥品流通的競爭機制，合理控制醫藥費價格水平，優化醫療衛生資源配置，積極發展社區衛生服務，以適應基本醫療保險的需要。
第三十九條 醫療保險經辦機構要與定點醫院和定點藥店簽訂服務合同，明確雙方的責任、權利義務。
第四十條
基本醫療保險定點醫院和定點藥店應嚴格執行基本醫療保險政策，建立健全內部管理制度，做到合理診治、合理用藥、合理收費。對門診醫療和持處方購藥的職工，應先驗證後辦理。對參保職工確需住院治療的，應報醫療保險經辦機構備案。
第四十一條
參保職工可在各定點醫院自願選擇就醫，也可執處方到定點藥店購藥。在定點醫院和定點藥店就診和購藥的，應持個人的《信陽市職工醫療保險證》和《醫療保險結算卡》（IC卡)，
醫藥費用可通過《醫療保險結算卡》(IC卡)結算。確需住院治療的，個人應支付自負部分的醫療費用，屬統籌基金支付的醫療費用，由醫院憑職工住院病歷、醫療費用有效收據、醫療費用清單等，到醫療保險經辦機構審核、結算。
第四十二條 醫療保險經辦機構與定點醫院、定點藥店的醫療費、藥費結算辦法由勞動保障行政部門制定。
第四十三條 定點醫療機構引進新技術、新項目用于基本醫
療保險診療的，應向市勞動保障行政部門申請，經市勞動保障行政部門審核批準後，方可進入基本醫療保險診療項目范圍。
第四十四條 定點醫院和定點藥店應配備醫療保險電腦管理係統終端同市醫療保險經辦機構聯網運行。
第四十五條 市勞動保障行政部門對定點醫院、定點藥店實行年度審驗制度，對社會評議和年度審驗不合格的定點醫院和藥店，可取消其定點資格。
第七章 處罰與獎勵
第四十六條
對參保單位違反國務院《社會保險費徵繳暫行條例》及有關基本醫療保險政策規定的行為，由勞動保障行政部門視情節輕重，按規定給予相應的處理。
第四十七條
對參保職工違反基本醫療保險政策規定，弄虛作假，將本人《職工醫療保險證》及《醫療保險結算卡》(IC卡)轉借他人就醫，或開據虛假住院證明及醫藥費收據，套取基本醫療保險統籌基金的，由勞動保障行政部門除依法向直接責任人追回醫療保險機構已支付的醫療費用外，視情節輕重，給予通報批評，並建議用人單位給予行政處分等處理，有關機關可依法追究相應法律責任。
第四十八條
對定點醫院、定點藥店及其工作人員違反基本醫療保險規定，徇私舞弊，不履行職責，給醫療保險造成損失的，由勞動保障行政部門除依法追回醫療保險經辦機構已支出的醫療費用外，視情節輕重，給予限期整改，取消定點資格的處理；並通知定點醫院停止違規的醫務人員開據醫療保險處方等處罰。
第四十九條
對勞動保障行政部門、醫療保險經辦機構的工作人員濫用職權、玩忽職守，致使醫療保險費流失的，由勞動保障行政部門視情節輕重，給予批評教育，行政處分；構成犯罪的，由有關機關依法追究其法律責任。
第五十條
任何單位和個人不得挪用醫療保險基金。對挪用醫療保險基金的單位和個人除追回被挪用的醫療保險基金外，有違法所得的，沒收違法所得，並入醫療保險統籌基金；對違法、違規人員依法追究其責任。
第五十一條
對模范執行基本醫療保險政策，提供優質服務的定點醫藥機構、參保單位、醫療保險機構和有貢獻的工作人員，給予表彰和獎勵。
第八章 附 則
第五十二條 職工現有醫療消費水平較高的企業，在參加基本醫療保險的基礎上，作為過渡性措施，可以根據單位現有的經濟條件，建立企業補充醫療保險。企業補充醫療保險費在單位工資總額４％以內的部分，從職工福利費中列支；福利費不足列支的部分，經同級財政部門核準後列入成本。建立補充醫療保險的具體辦法另行制定。
第五十三條
離休人員、老紅軍的醫療待遇不變，醫療費用按原資金渠道解決，支付確有困難的，由同級人民政府幫助解決。
二等乙級以上革命傷殘軍人的醫療待遇不變，醫療費用按原資金渠道解決。
國家公務員參加基本醫療保險，其享受醫療補助政策的具體辦法按國家、省規定執行。
普通高校在校學生的待遇不變，資金來源及管理辦法仍執行原規定。
第五十四條
企業職工工傷（職業病），生育所需醫療費用不列入基本醫療保險范圍，應按工傷保險，女職工生育保險的有關規定執行。
第五十五條 本辦法由市勞動保障行政部門負責解釋。
第五十六條 本辦法自發布之日起施行。