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《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)》發布 附解讀
2020-03-04 14:56:24 來源: 國家衛健委網站
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    4日,國家衛生健康委網站發布了《關于印發新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)的通知》,提出各有關醫療機構要在醫療救治工作中積極發揮中醫藥作用,加強中西醫結合,完善中西醫聯合會診制度,促進醫療救治取得良好效果。 試行第七版診療方案如下:

  《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)》解讀

    2020年3月3日國家衛生健康委員會發布了《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)》(以下簡稱“第七版”),現解讀如下。

  一、前言

  在前言部分,增加“通過採取一係列預防控制和醫療救治措施,我國境內疫情上升的勢頭得到一定程度的遏制,大多數省份疫情緩解,但境外的發病人數則呈上升態勢。”

  “隨著對疾病臨床表現、病理認識的深入和診療經驗的積累,為進一步加強對該病的早診早治,提高治愈率,降低病亡率,最大可能避免醫院感染,同時也要注意境外輸入性病例導致的傳播和擴散。”

  二、傳播途徑

  增加“由于在糞便及尿中可分離到新型冠狀病毒,應注意糞便及尿對環境污染造成氣溶膠或接觸傳播。”

  三、增加“病理改變”

  按照大體觀、鏡下觀分別對“肺臟、脾臟及肺門淋巴結、心臟和血管、肝臟和膽囊、腎臟、腦組織、腎上腺、食管、胃和腸管等器官”進行描述。以肺臟和免疫係統損害為主。其他臟器因基礎病不同而不同,多為繼發性損害。

  四、臨床表現

  (一)增加對孕産婦和兒童的臨床表現描述。

  如“孕産婦臨床過程與同齡患者接近。”“部分兒童及新生兒病例症狀可不典型,表現為嘔吐、腹瀉等消化道症狀或僅表現為精神弱、呼吸急促。”

  (二)病原學檢測。

  刪除“為提高核酸檢測陽性率,建議盡可能留取痰液,實施氣管插管患者採集下呼吸道分泌物”,增加“採用RT-PCR或/和NGS方法”進行核酸檢測,同時強調“檢測下呼吸道標本(痰或氣道抽取物)更加準確。”

  (三)增加血清學檢測。

  新型冠狀病毒特異性IgM抗體多在發病3-5天後陽性,IgG抗體滴度恢復期較急性期有4倍及以上增高。

  五、診斷標準

  (一)對流行病學史中的“聚集性發病”做出解釋,即“2周內在小范圍如家庭、辦公室、學校班級等場所,出現2例及以上發熱和/或呼吸道症狀的病例。”

  (二)臨床表現中的“淋巴細胞計數減少”修改為“淋巴細胞計數正常或減少”。

  (三)確診病例在原有核酸檢測和測序基礎上增加“血清學檢測”作為依據,即“新型冠狀病毒特異性IgM抗體和IgG陽性”或“新型冠狀病毒特異性IgG抗體由陰性轉為陽性或恢復期較急性期4倍及以上升高”也可確診。

  六、臨床分型

  仍分為“輕型、普通型、重型和危重型”。

  重型按照“成人”和“兒童”分別定義。

  成人的重型標準沒有變化,增加兒童重型標準:

  1.出現氣促(<2月齡,RR點60次/分;2~12月齡,RR點50次/分;1~5歲,RR點40次/分;>5歲,RR點30次/分),除外發熱和哭鬧的影響;

  2.靜息狀態下氧飽和度點92%;

  3.輔助呼吸(呻吟、鼻翼扇動、三凹徵),發紺,間歇性呼吸暫停;

  4.出現嗜睡、驚厥;

  5.拒食或喂養困難,有脫水徵。

  七、按照成人和兒童分別增加“重型、危重型臨床預警指標”

  (一)成人

  1.外周血淋巴細胞進行性下降;

  2.外周血炎症因子如IL-6、C-反應蛋白進行性上升;

  3.乳酸進行性升高;

  4.肺內病變在短期內迅速進展。

  (二)兒童

  1.呼吸頻率增快;

  2.精神反應差、嗜睡;

  3.乳酸進行性升高;

  4.影像學顯示雙側或多肺葉浸潤、胸腔積液或短期內病變快速進展者;

  5.3月齡以下的嬰兒或有基礎疾病(先天性心臟病、支氣管肺發育不良、呼吸道畸形、異常血紅蛋白、重度營養不良等)、有免疫缺陷或低下(長期使用免疫抑制劑)者。

  八、增加疑似病例排除標準。

  疑似病例排除需滿足:連續兩次新型冠狀病毒核酸檢測陰性(採樣時間至少間隔24小時),且發病7天後新型冠狀病毒特異性抗體IgM和IgG仍為陰性。

  九、治療

  (一)一般治療中的氧療措施,增加“有條件可採用氫氧混合吸入氣(H2/O2 : 66.6%/33.3%)治療。”

  (二)抗病毒治療。

  刪除“洛匹那韋/利托那韋相關腹瀉、惡心、嘔吐、肝功能損害等不良反應”,改為“要注意上述藥物的不良反應、禁忌症以及與其他藥物的相互作用等問題。”增加“對孕産婦患者的治療應考慮妊娠周數,盡可能選擇對胎兒影響較小的藥物,以及是否終止妊娠後再進行治療的問題,並知情告知。”

  (三)重型、危重型病例的治療。

  1.根據病理氣道內可見黏液及黏液栓形成,為改善通氣,有創機械通氣增加“根據氣道分泌物情況,選擇密閉式吸痰,必要時行支氣管鏡檢查採取相應治療。”

  2.增加“體外膜肺氧合(ECMO)相關指徵”:①在FiO2>90%時,氧合指數小于80mmHg,持續3-4小時以上;②氣道平臺壓點35cmH2O。

  3.循環支持調強調“進行無創或有創血流動力學監測,在救治過程中,注意液體平衡策略,避免過量和不足。”

  4.增加“腎功能衰竭和腎替代治療”:除了查找腎功能損傷的原因外,對于腎功能衰竭的重症患者可選擇連續性腎替代治療(CRRT),同時給出治療指徵。

  5.對重型、危重型患者存在細胞因子風暴的,為清除炎症因子,阻斷“細胞因子風暴”,增加“血液凈化治療”。

  6.增加“托珠單抗”用于免疫治療:適應證為“雙肺廣泛病變者及重型患者,且實驗室檢測IL-6水平升高者”。給出了具體用法、用量,要注意過敏反應,有結核等活動性感染者禁用。

  7.其他治療措施中增加“兒童重型、危重型病例可酌情考慮使用靜脈滴注丙種球蛋白。妊娠合並重型或危重型患者應積極終止妊娠,剖腹産為首選。”

  (四)中醫治療增加了危重型出現機械通氣伴腹脹便秘或大便不暢,以及人機不同步情況下的中藥使用。

  十、“解除隔離標準”改為“出院標準”

  (一)出院標準仍為4條,前3條沒變。第4條增加“痰、鼻咽拭子等”呼吸道標本核酸檢測連續兩次陰性,採樣時間至少“間隔1天”,改為“至少間隔24小時”。

  (二)出院後注意事項。鑒于有少數出院患者出現核酸檢測復檢陽性的問題,為加強對出院患者的健康管理和隔離,將“應繼續進行14天自我健康狀況監測”改為“應繼續進行14天的隔離管理和健康狀況監測”,同時要求佩戴口罩,有條件的居住在通風良好的單人房間,減少與家人的近距離密切接觸,分餐飲食,做好手衛生,避免外出活動。

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【糾錯】 責任編輯: 王坤朔
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