醫療創新如何讓我們更健康
思客特別節目“健康匯”：醫療創新如何讓我們更健康
Freda C. Lewis-Hall目前擔任輝瑞公司首席醫學官，同時也是公司執行領導團隊的成員。作為一位資深醫學人士，她領導輝瑞醫學事務部，負責輝瑞人類健康産品在世界各地的安全、有效和合理的使用。在2009年加入輝瑞之前，Freda先後在Vertex、百時美施貴寶、法瑪西亞以及禮來的醫學事務和新産品開發部門擔任高級領導職務。在投身研究型生物制藥行業之前，她曾經擔任國立衛生研究院的研究項目領導人以及霍華德大學醫學院精神病學係副主任和副教授。經過精神科醫生的培訓之後，她在一線患者治療方面開啟了其醫療生涯，並由于在精神疾病對家庭和社區的影響、醫療差異等問題方面的研究而廣為人知。
北京大學第一醫院心內科及心臟中心主任
中國疾病預防控制中心副主任
北京方莊社區衛生服務中心主任
北京大學第一醫院心內科及心臟中心主任
中國疾病預防控制中心副主任
北京方莊社區衛生服務中心主任
心腦血管疾病非常復雜，與所生活的地域、氣候、飲食習慣、運動習慣有關係，和整個社會的發展有關係，和醫院救助標準、救助能力有關係，和社區醫院防控也有關係，所以心腦血管防治也是包羅萬象。
大家經常會問，這麼多的影響因素，我該抓什麼？如何衡量某個城市、某個省、某國家人群的心腦血管是否健康？健康到什麼程度？如果健康，是因為哪個地方做得好？如果不健康，是因為哪個地方做得不好？到底有沒有像GDP、像股市指數一樣的客觀、定量的數據來衡量我們國家的心腦血管防控和各個省份的心腦血管防控情況？
我這麼問了以後，大家一定説有。的確是有，不光是有，這還是我們國家創造的心腦血管健康指數。這個指數世界上沒有其他人做過，我不知道別人有沒有想過，但是沒有人做過，我們國家做出來了。
今天在座有一位醫學界大咖，他是著名的心腦血管專家、臨床醫生，曾參與過上萬心梗病人的急救；他在我國公共衛生方面、心腦血管公共教育方面貢獻頗多；他就是我國心腦血管健康指數的發起人、專家組組長、北京大學第一醫院霍勇教授。有請霍教授給我們簡單講一講心腦血管健康指數的創建過程。
人們都想知道如何用一個綜合指標反映部分人群、國家、地區的心腦血管疾病總體發病狀況。在國家衛生健康委指導下，由國家疾控中心、中華醫學會心血管病學分會等機構具體組織，由中國心血管健康聯盟實施，經各方專家共同討論，歷經一年時間做出了中國心血管健康指數（CV index）。指數從我國心血管疾病的流行、危險因素暴露情況、危險因素防控情況、心血管疾病的救治情況以及公共衛生政策與服務能力五大維度進行分析，並以52個細分指標構成綜合評價體係，全面反映全國及各地區人群心血管健康狀況和趨勢，發展模式和治理結構。這個指數在國際上也是第一個。
從國家層面建立這個指數，到省一級層面去驗證，確實能夠看到它和現在的心腦血管疾病發病率、死亡率和防治能力的對應性非常好。它不僅僅是一個指標，更重要的是各級政府可以此作為制定政策、資金投入、設施規劃的輔助和參考。相信指數能為我國心腦血管疾病的防治，也為國際心腦血管疾病防治起到示范作用。
世界心臟聯盟、美國心臟病學會等國際機構的很多專家也認為這是中國的一個創舉，對指數給予很高評價。希望中國心血管健康指數有助于推動我國心腦血管疾病防治，使心腦血管疾病下降的“拐點”早日到來。
謝謝霍教授，闡述得非常清楚，心血管健康指數的背後是巨大的數據鏈支援。這不僅在醫學上面是一個創舉，而且在科技方面也是個創舉。我們都在講大數據，心血管健康指數背後的大數據更是不得了。我們國家有2.9億心腦血管疾病患者，這些大數據從哪裏來？是否客觀？有沒有權威性？現在可以告訴大家，這些數據相當靠譜，提供方就是國家衛生健康委員會和中國疾控中心。
有請中國疾病預防控制中心的梁主任分享一下，疾控中心在疾病管理中扮演什麼角色？發揮什麼樣的作用？
目前我國對傳染性疾病、圍産期疾病、營養不良等問題控制得不錯，心腦血管病是現在比較突出的健康問題。根據中國心血管健康指數，包括北京、上海、天津、江蘇、浙江、香港、澳門等在內的地區，非常有希望看到心腦血管疾病的“拐點”，這是我想説的第一個問題。
第二，我們現在有一個比較全面的死因報告係統，每年中國死亡人數將近900萬人，從這裏首先可以看到死因，其次是患病和發病情況，我國主要還是靠調查來拿到這個數據。
第三，中國做得比較好的是危險因素調查。吸煙、食鹽攝入、血壓、血脂、血糖等都和心腦血管疾病息息相關。在調查方面，我們比很多發展中國家，甚至比一些發達國家做得還好，因為我們統計量大，也有政府財政支援。現在我們需要解決的問題是如何把這些數據變成有效數據，讓大家看到進而幹預和行動。
我們現在已加緊控制血壓、血糖。根據國家基本公共衛生服務項目，65歲以上老年人可免費檢查血脂，但從“檢查”到“控制”還有相當長的路，對于危險因素的控制還比較薄弱。
此外還有環境問題。這就必須要説控煙，媒體要不停倡導健康生活方式。中國有很多很好的例子，在國際也有影響，但推廣、落實還比較難。
謝謝梁主任。我國一直在強調健康醫療大數據的應用，國務院也發文鼓勵加強健康醫療海量數據的分析挖掘，規范和推動健康醫療大數據的融合共用 。在這方面，中國疾控中心做出了示范，再次謝謝梁主任。
從大數據到人工智慧，大家一想到人工智慧都會想到AlphaGo、特斯拉汽車。人工智慧在基層服務社區有哪些應用？在這裏，我想介紹一位嘉賓，他就是北京方莊社區衛生服務中心的吳浩主任。方莊醫院利用了大數據，利用了人工智慧，在社區居民慢病管理方面獨樹一幟，他們的經驗得到了國家的重視。下面就請吳主任給我們講一講他們的經驗，謝謝！
首先，基層的很多病人“多病共存”，大部分高血壓病人都可能有其他病，包括腦卒中、糖尿病、血脂異常等。如果只控制血壓，血脂、血糖，其他危險因素沒控制好，最後病人還要出問題。第二，每年出臺、更新很多指南，每個指南都好幾百頁，各國都有自己的指南，各種疾病都有對應的指南。這麼多指南、標準，如何把它應用起來？不可能每個醫生都要看，因為時間有限，比如像我這樣的全科醫生一天要看70—80個病人，我們一個團隊要管成百上千個慢病病人。如果把這些指南做成智能化慢病管理係統，既能評估患者疾病風險，又能向醫生推薦適合的治療方案，對于業務不夠熟練的醫護人員來説也是很好的輔助工具，來應對“基層接不住”。智能化慢病管理係統基于指南設計，會提示患者屬于低、中、高還是極高危人群，按不同顏色標出，有可視化、智能化、標準化、效率高等特點。係統還會根據病人實際，出具個性化危險因素管理目標值，如果病人有高血壓，而此時血脂值在正常范圍內，我們可能會把血脂降的更低點來控制血壓。係統還會提示患者在10年內患心腦血管病的風險，如果控制好了，10年後心血管病的發病率可能低于其他人多少倍。老百姓很願意接受這個，這是非常好的模式，幫助我們把病人管好。
雖然説心腦血管是慢性病，但是大家可能已經意識到了，這些慢性病一旦發作起來並不慢，窗口期大概也就是半個小時到幾個小時之內。近幾年在國家衛生健康委員會的領導下，中國心血管健康聯盟、霍勇教授、葛均波教授和廣大醫生正在全國范圍內大力推廣胸痛中心的建設，讓病人能夠得到及時救治，這是非常關鍵的。有請霍教授來給我們分享一下，胸痛中心在全國的發展情況。
中國的心腦血管疾病發病率、死亡率在持續攀升。有兩頭工作要做，一要減少發病、加強預防，我們剛才講了很多。另外，急性心梗、急性腦梗發病率、死亡率很高，是導致心腦血管疾病死亡的兩個主因。在過去幾十年，醫療技術有了很大改進，各種藥物、器械，尤其是急性心梗的早期治療、腦卒中早期溶栓水準不斷提升，但醫療機構救治水準並沒有明顯提高。這些救治不只要求具備技術，更要在正確的時間，把正確的技術，用給正確的病人。時間節點非常重要，比如心肌梗死，希望在120分鐘內能夠得到有效救治，但病人通常在家就得等上200分鐘到240分鐘。
對于急性心梗發作患者，要求病人到醫院在90分鐘內開通血管，但我國平均時間是140-150分鐘，差距還很大。這裏既有技術或者説是硬體設施上的問題，但大部分是流程問題。
過去幾年，我國在全國范圍內進行胸痛中心培訓、推廣和認證，起到了整合資源、優化流程、提高效率、改善預後的作用。中國地域遼闊，胸痛中心應加速建設，需要整個行業一起推動醫療機構、公眾關注心腦血管疾病防治。胸痛中心是一個體係建設，希望也能作為示范例子推動其他的心腦血管疾病的防治。在未來，我相信胸痛中心模式將為醫療體制改革起到示范作用。
梁主任，請您也説説對心腦血管疾病急救的看法？
我也接著霍教授説説，也是有感而發。我很支援胸痛中心的建設，因為現在大家從媒體上知道有很多人發生猝死。但實際上，大量猝死者前期都發生過胸痛，他們只是不懂，以為胸痛一過去就沒事了，但事實上這個很嚴重。我覺得下一步大醫院、社區醫院和疾控機構應該聯合起來，利用好大數據、人工智慧技術，加強心血管病防治，盡快實現心血管病“拐點”的到來。通過加強公眾教育，給老百姓講清楚，控制好危險因素，然後醫療機構及時跟上，實現疾病的早點預警、早點發現、早點治療，就能做好疾病防治。
我還有一個問題，大家都知道方莊社區衛生服務中心做得非常好，在全國都是典型。可能不光是人工智慧的問題，我覺得人文關懷也很重要。吳主任，我聽説方莊不管男女老少都挺喜歡你，請給我們分享一下，你怎麼樣讓方莊人都喜歡你和方莊醫院？
其實我一直跟方莊的醫務人員們講，沒有一個人不願意跟醫生交朋友，一定要有這個思想，這是第一個。第二就是怎麼樣才能和大家交朋友，你只有經常跟他接觸，他才會成為你的朋友，有溝通才會有聯繫，才會有信任。信任還有一個前提，就是要承認自己的能力，首先自己要知道我的承諾是什麼，我能做到什麼，我不能做什麼。在和大家交朋友的同時，基層醫務人員還會交到一批專科醫生朋友，比如霍教授就是我的朋友。我搞不定的病例，我要交給我的專科醫生朋友們去搞定。這樣老百姓就會信任基層醫生。其實是很簡單的道理。在方莊，不光是醫生跟病人交朋友，我們是要用一個醫護團隊和病人、居民交朋友，這就是我們的理念。這樣的話，如果病人或者居民能找到醫生，那麼醫生可以使用團隊的資源去協同幫助這個人去解決他的健康問題。
教育是一個非常好的抓手，能夠讓人們知曉問題所在，擴大健康教育的影響力。比如説在美國，我們有一個叫做“智慧女性”的項目，這個項目涉及到了美國19個州，這19個州相對來説比較偏遠，這個項目還涉及到兩個部落，也就是兩個原住民聚集的地方，這些地方比較缺乏好的醫療資源。我們怎麼做？一方面是篩查，給當地人做疾病的篩查，然後是做健康教育普及的工作，要用他們聽得懂的、喜歡聽的語言跟他們説，要選擇適合他們的溝通渠道和方式，這個項目在女性教育方面成效很好，我想這對中國也是有借鑒意義的。
中國和美國在心血管領域的合作有很多，在健康領域的合作就更多了。比如中華醫學會心血管病學分會(CSC)和美國心臟病學會（ACC）共同發起的“共創拐點行動”，致力于提高中國醫生的診療水準，迎接中國心血管疾病患者死亡率拐點的到來。在中國CV index出臺以前，我們也專門邀請了美國專家參與討論。在公共教育方面，我們和世界心臟聯盟（WHF）合作，在每年“世界心臟日”到來之際，在主要的建築物上亮燈，呼吁公眾重視心腦血管疾病的防治。
另外，去年中國和美國在心肌梗死救治網絡體係建設上開展了合作。盡管中國還沒有看到心腦血管疾病死亡率下降的“拐點”，但是我們做了很多努力，也取得了一些經驗。包括我剛才講到的慢病防治，我們也希望能有很多國家和我們一起來做，包括印度、印度尼西亞等，我們也在做這方面的工作，尤其是胸痛中心建設。我們希望通過“一帶一路”建設把胸痛中心建設的模式在沿線國家推廣開來，讓大家能夠共同用統一的標準來推動心腦血管疾病防治。
歸根到底，從這麼多工作就能夠體現出來，健康是我們的追求目標，也是全世界人共同的追求目標。
我覺得首先要對基層醫院在分級診療體係中的作用有個定位。關于分級診療，要樹立“協同概念”，分級診療中的各級醫院不是上下級關係，分級診療實際上是“分工治療”，分工協作。在基層醫療機構，醫護人員要有分工協作的意識，守住該守的事情，做好該幹的事情，這是第一。
第二，基層醫院待遇偏低、人才缺乏，那麼我們能不能用一些方法快速地幫助基層醫療機構提升能力？這也就是我剛才講的，我們正在做人工智慧，利用人工智慧可以解決很多常見病和多發病。在IT方面，中國的進步是非常迅速的，而且政府的領導力和執行力也是比較強，政策措施推行也比較快。比如説在管理病人時，當時我們也考慮到護士的水準有高低，那麼我們很多的慢病患者交給護士隨訪，他們有沒有能力去解決？你用人工智慧可以很快地對患者進行評估和指導，而且這些東西還可以通過信息化手段傳遞給老百姓，包括通過智能手機。大家一開始用這些東西的時候，很多人都很擔心，病人、老人會不會用？其實你告訴他，教他怎麼用，他會用得很好，因為他覺得自己是受益者，這是我們的一個體會。
第三，基層醫生一定要搞明白他跟病人是朋友關係。朋友關係是什麼呢？就是説我要給病人提出建議，跟他共同商量，方莊的很多病人已經看過很多專家，他要講起來他的病，知識比你還要多，這時候我們就會和他共同決策、一起找到一種方法，這是我們基層醫院比上級專科醫院有優勢的地方，大醫院裏的大教授可能沒那麼長時間給病人講解，沒法給患者那麼長時間的關注。
比方説一個糖尿病患者，他住院的時候血糖控制得很好，一出院就不行了，為什麼不行？住院的時候，餐食是固定的，運動是固定的，睡覺是定時的，但是慢病病人最後還要回到社會生活中，這就是基層在防治慢病的重要性。慢病叫管理，不只是看。管理是相互的，要病人和醫生互相認同、共同決策，在這方面基層有優勢，因為它跟病人住得很近。
慢病管理還包括用藥依從性，如果慢病病人要定期去很遠的大醫院拿藥，那可能他就説我今天不吃了，明天再去拿。但當基層也有這個藥品，病人只需花費5到15分鐘就能拿到藥，很方便，他就不會斷頓。從我們最近調查的數據看，在方莊醫院就診的高血壓病人，大部分人的用藥依從性都很好。根據醫管局的數據，今年我們醫院的門診量增長了20%左右，但是我們原來管的病人的就診次數是在下降的，就是説明我們管好了。所以要推動藥品改革，要理解基藥不一定是最便宜的藥品，但一定是性價比最好的藥品。我覺得是這麼一個概念。媒體也要加強宣傳。
北京有這個政策優勢，基層醫院的藥品比外地更多，所以我們要通過方莊的案例告訴政府，基層是可以進行分工的，可以把健康守門人做好。所以我覺得，一是要把分級診療理解為分工協作，二是發展人工智慧，三是改變一些政策，讓基層醫療機構能更好發展。
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