馬曉東：腦膠質瘤，手術和術後治療同樣重要

    腦膠質瘤是由于大腦和脊髓膠質細胞癌變所産生的最常見的原發性顱腦腫瘤。同其他腫瘤一樣，膠質瘤也是由先天的遺傳高危因素和環境的致癌因素相互作用所導致的。一些已知的遺傳疾病，如神經纖維瘤病以及結核性硬化疾病等，是腦膠質瘤的遺傳易感因素。本期我們請來了解放軍總醫院神經外科副主任馬曉東教授，來給我們講解一些有關腦膠質瘤表現形式及治療方式等方面的知識。

    頭疼、噁心、嘔吐，小心是因為顱壓高

    膠質瘤是大腦發病率最高的惡性腫瘤，約佔腦腫瘤50%，以高級別膠質瘤為主。馬曉東介紹説，膠質瘤共分四級，其中一、二級為低級別，三、四級為高級別。但是，因為它的生長方式是侵潤生長，沒有包膜，所以不論哪一級都屬于惡性腫瘤的范疇。

    腦膠質瘤的表現形式多樣，比如有一些人會因為顱內長腫瘤而繼發癲癇。尤其是成人的癲癇，大多都是病理性的，提示顱內病變可能。但是不管小孩還是大人，只要有癲癇，都需要做仔細的檢查。

    因為腫瘤是額外長出來的，會佔據一定空間，且腫瘤導致的腦組織水腫也會佔據部分空間，而顱骨的容積是固定的，所以腫瘤及腦組織水腫的出現會導致顱內壓升高，隨著顱內壓的逐漸升高，就會出現高顱壓的表現。

    高顱壓主要表現為頭疼，還伴有噁心、嘔吐，但這種嘔吐與消化道病變及其他原因引起的嘔吐不完全一樣，高顱壓引發的嘔吐是噴射性的，出現迅猛且反應劇烈。

    此外，還有一些病變導致的局灶症狀，如手或腿力量下降、視力下降、説話不清楚等等。當然還有更高的層面的變化，比如智力方面的變化、情感方面的變化、甚至精神異常等，這些變化都有可能是因為大腦長了腫瘤。

    膠質瘤真正意義上的完全切除還做不到

    隨著影像學的發展，現在的檢查方式也逐漸增多。馬曉東説，腦CT是經常用到的檢查腫瘤的方式之一，但是它有放射線，對人體有害，同時也是二維的、分辨率不高，這就使得CT檢查必將會逐漸被取代。目前腦腫瘤最好的檢查手段是磁共振，它是三維立體的、分辨率高，且對人體沒有損傷，所以應用也越來越廣。當然還有很多其他檢查方式，比如核磁共振本身就有許多的係列可以檢查，如波譜從代謝的角度提供了一些很關鍵的影像學資訊。

    同時影像學的發展，對治療方式的幫助也很大。對于膠質瘤，發現後應該盡早治療，治療首選措施是手術。到目前為止，雖然分子生物學的發展水準和人們對基因的認識水準都有很大提高，但是在治療膠質瘤方面仍然沒有重大的突破，個別其他部位的癌症通過靶向治療等手段已經取得了很好的治療結果，但是目前對于膠質瘤還沒有特別有效的靶向治療藥物。

    膠質瘤的切除還停留在影像學全切除的概念，真正意義上的組織學全切除難以做到，因為它是侵潤生長的，只有把侵潤的腫瘤細胞都清除幹凈，才是真正意義上的組織學全切除，但是這一點仍然做不到，因為影像學上腫瘤邊界以外的兩公分都有腫瘤細胞，個別的甚至到邊界外五公分還有腫瘤細胞。目前，所謂的徹底切除，還是指病變在影像學上的全切除，同時盡可能保證患者功能。

    核磁共振是多模態理念中的一個模態

    馬曉東介紹説，多模態是指多種的措施來整合處理一個病變。如術中磁共振這是一種模態；還有功能導航，做一些功能方面的檢查，然後在這個基礎上決定如何保護重要的功能區、功能結構及血管，這也是一種模態；還有術中超聲、電生理等都可以作為一種模態。此外，熒光顯影也是一種很重要的模態，它是把熒光顯像劑打入人體，被腫瘤細胞攝取（尤其是腦膠質瘤），在熒光顯微鏡下就能將腫瘤很清楚地顯示出來。

    現在還有一些新的理念，比如拉曼光譜，它可以在顯微鏡下顯示腫瘤與正常腦組織的邊界，同時圖像也非常清晰。確定了腫瘤的邊界再做手術，成功的幾率將會大大增加。模態會逐漸的增多、內涵也會逐漸的豐富，對于膠質瘤來説，運用多模態理念來指導手術，已經取得相對滿意的效果。

    精準醫學的運用將會給病人帶來了更高的存活率。301醫院神經外科很早就提出精準神經外科的概念，是指最大化的切除病變，最大化的保留病人的功能，最大化的讓病人得到生存的延長。精準到病變侵潤到了重要的結構，病人還能存活，功能還能恢復。當然這還需要做很多工作，技術也需要進一步的發展。

    手術後的治療，放療和化療缺一不可

    手術是主要的治療措施，但手術後需要很多治療。馬曉東説，放療和化療都是非常有效的手段，而且缺一不可。甚至有時手術都不是最主要的，手術只是盡可能的切除腫瘤。如果沒有完全切除，通過放療和化療也能夠把腫瘤很好控制住。盡管達到長期的完全治愈還做不到，但這也是一種不可或缺的治療手段。而且隨著放療、化療技術和藥品的逐漸的更新換代，治療的效果也會明顯的提高。此外，目前國內外指南將切除程度及年齡（是否大于40歲）作為評判膠質瘤預後的風險因素，並以此分為高風險患者及低風險患者，指導下一步放化療。同時，根據分子檢測技術檢測腫瘤細胞特定蛋白表達以及腫瘤基因的狀態，還可以進一步評估腫瘤的預後及腫瘤對放化療的敏感性。

    替莫唑胺的出現給膠質瘤的治療帶來了一些革新性的影響，如以前不主張放療和化療同步，有了替莫唑胺才得以實現。並且替莫唑胺是口服制劑，服用起來非常方便，對病人預後也有很好的作用。雖然放療和化療有很多的副作用，但仍然是術後控制腫瘤復發的主要手段。

    馬曉東主任醫師，教授，醫學博士，博士生導師，美國約翰霍普金斯大學及聖路易斯大學博士後，現任中國人民解放軍總醫院神經外科副主任。馬曉東主任從事神經外科29年，目前是國內診治顱腦腫瘤、缺血性腦血管病、脊柱脊髓疾病、放射外科（X刀和伽馬刀）、顱腦創傷等方面的著名專家，尤其對膠質瘤的基礎及臨床研究造詣頗深。先後獲得十幾項課題資助，發表文章50余篇，參加或參譯多部著作，指導研究生20余名。