背景

    切斷傳播途徑是針對疫情的有效防控手段。但是慢性病患者的診療活動無法中斷。尤其是尿毒症患者，普遍存在免疫力低下，容易發生各種感染，而血液透析患者又必須每週三次往返醫院進行治療，成了不得已的逆行者。腹膜透析是另一種尿毒症的治療方法，以居家治療為主，不必頻繁往返醫院，體現了一些優勢。那麼，腹膜透析患者在疫情期間應該注意哪些問題呢？這裡以問答的形式，就腹膜透析患者的疫情期防控和診療活動，做一些提示。

    問題1：腹膜透析患者可能會遇到哪些困難，如何應對？

    答：首先是藥液和日常消耗品的配送問題。這次疫情對物流配送提出一定挑戰，在很多地方的經驗是，由醫務人員和相關單位一起想辦法共度難關，解決問題，能讓偏遠地區和基層的患者藥液不斷。應該感謝送藥上門的物流同志們！其它口服藥，按國家醫保局發布實施的系列舉措，醫生會酌情增加開藥量，減少患者到院取藥次數。

    第二是自我防控的問題。要在醫務人員的宣教下，盡快掌握必備的知識技能、養成自我管理的習慣。包括備足日常操作用品，比如口罩、洗手液、消毒燈等等，這些都是居家腹透必備，準備充足了應對起來就更顯從容。知識技能方麵包括自已測血壓、體溫、體重、超濾量；熟練使用恒溫箱、檢查藥品、記錄數據；正確洗手、戴口罩；規範出口護理、沐浴換藥、桌面和空氣消毒操作。

    圖1. 腹透居家必備物品

    第三，醫護人員會強化宣教培訓、調整診療安排、進行病例排查，應主動支持配合。

    所以，要做好應對，並不是一方的問題，而是需要患者、醫護人員、醫療機構等共同完成，才能體現出腹透這個居家為主的診療體系的優勢。

    問題2：疫情期間如果需要進行腹膜透析置管，選擇哪種置管方法？

    答：患者應當主動提供相關病史和診療情況，以便醫務人員採用最恰當的置管方法。目前腹膜透析置管方法主要包括三種：外科切開法、腹腔鏡法、經皮穿刺法。當然各地醫療資源不盡相同，有可能提供上述方法的一種或幾種。外科切開法和腹腔鏡法屬於外科手術，需要進入手術室進行。經皮穿刺法置管屬於操作，一般是在操作處置間進行，病情緊急的可以在床旁開展操作。無論哪種方法，醫務人員都將按照醫院感染管理和隔離技術規範進行安排，並且疫情期間的工作程序可能會有一些變化，應當主動遵守。

    外科切開法是最基本的置管方法。經皮穿刺法，相對便捷，操作時間較短，置管後能夠早期灌液，併發癥較少，在院停留時間短，減少感染風險，在疫情防控期是比較好的選擇。但是對於可能有網膜粘連和腹腔複雜問題的，腹腔鏡就是優選方法。醫務人員會進行綜合評估後選擇最合適的方法。

    問題3：新近準備開始透析治療，選擇哪種透析模式？

    答：《中國醫師協會腎臟內科醫師分會對腎臟內科醫師在新型冠狀病毒感染防控期間醫療工作的指導意見》中提到，新進入透析患者，如無禁忌症，首選腹膜透析，並開啟遠程監測功能。

    從醫學角度看，對於80%的病人，這兩種模式是都適合的。但二者又有一些醫療因素以外的特徵，比如腹膜透析是居家為主的治療，血液透析是在中心集中治療。實際臨床中，通常還要考慮患者本人和家庭的實際需求和意願。在疫情期間，血液透析“頻繁往返、頻繁聚散”的特點，具有更高的交叉感染風險。而腹膜透析只是在置管前後需要在醫院完成，後期隨訪和再培訓都可以在居家實現，可以做到“僅聞其聲、不曾謀面”（電話隨訪）、“只見視頻、不見真人”（視頻隨訪）。可以最大限度減少暴露風險，在疫情特殊形勢下體現了它的獨特優勢。

    問題4：針對居家為主的腹膜透析管理，有哪些關鍵注意事項？

    答：腹膜透析病人大部分時間是居家的，所以管理更加重要，包括中心管理和患者自我管理。這裡總結四句話，應該是患者和醫務人員共同遵循。

    減少來院剛需；

    謹記防控秘籍；

    完善處置預案；

    工作沒有盲區。

    首先要患者嚴格按規腹透操作，規律生活起居，減少併發癥，減少來院的“剛需”。其次加強宣教培訓，謹記防控“秘籍”：少焦躁、多調養、勤洗手、不聚餐、少外出、多通風。第三是完善處置預案，因為疫情期有些流程是變化了，要把病人診療隨訪流程重新梳理清楚，各種情況均有應對實施策略。最後是做到信息通暢，橫向要對所有人員做一一排查，不漏人；縱向要做動態排查，掌握動向、保持溝通，保證工作沒有“盲區”。

    尤其提示，各類人員應當按照國家和地方政府發布的防控方案和相關的分區分類的指南和指引文件，做好防控。

    問題5：腹膜透析中有一種叫自動化腹膜透析，會有什麼特別的好處？

    答：自動化腹膜透析（APD），是靠機器進行液體交換，省卻了手工操作的麻煩並減少出錯的機會，減少併發癥。自動腹膜透析機也在不斷發展，目前新一代的各款機器，都具有遠程管理技術（RPM），就是説醫務人員不用見面，就可以知道患者的治療情況並給予處方調整。

    它的好處，簡而言之，就是在腹膜透析優勢上面做的錦上添花，腹透的所有優勢都在APD上得到印證和擴大。進一步，它可通過數據，進行科學預判。一個人的數據，可以預測個人風險；一個中心的數據，可以優化中心管理；多個中心大數據，可能對腹透更精準救治起到科學指導。所以，APD的意義，不僅是代替了“手”上的頻繁操作，更是代替了“腦袋”的工作，有助於疾病的診療思路。

    圖2. 居家自動腹膜透析治療模式圖

    問題6：腹膜透析在疫情防控期間彰顯出獨特的優勢，那麼它和血透是什麼關係，對於這項技術的未來我們可以有什麼期待？

    答：優勢最明顯的和最令人欣慰的，是腹膜透析中心在此次疫情中受到比較小的影響。腹膜透析模式最大限度減少了病人可能暴露和被暴露的風險，在疫情特殊形勢下，彰顯了優勢。國家近日發布《基層機構為老年人慢性病患者提供醫療衞生服務指南》，提出一系列措施。所提及的“提前預約、錯峰就診”，這已是腹透一貫的工作方法；“微信、手機APP等”信息化手段，也早被腹透中心應用；“病人自我監測，和醫務人員針對性指導”，這都是腹透日常工作模式；提到營養和心理健康的關注，也是腹透日常關注內容。可以看到，腹膜透析人員實際早已習慣這種非見面的診療方式。

    腹膜透析和血液透析都是主要的腎臟替代治療方式。腹膜透析在此次疫情防控中彰顯一定優勢，但它和血透方式並不能互相替代，包括血透、血濾、吸附、灌流等體外循環血液凈化治療(EBP)方式，對於分子量較大的毒素、蛋白結合類毒素，特別是炎症因子等，有更明確的使用證據。目前的腹膜透析技術依賴自身腹膜，在對流效率方面還不夠，未來新型腹膜透析技術的創新發展，如果能顯著提升清除效率，則可以期待它將在重症救治方面獲得更多應用。

    就疫情當下，應該合理運用兩種手段，為病人服務，為防控服務。這兩種透析技術沒有哪一個更好，只有更適合的選擇。它們的原理、技術、適應證、清除目標等都不盡相同，嚴格來講是沒有可比性。只有二者均衡發展，才能在關鍵時刻給病人提供最合理的選擇。希望全體“腹透人”，能和“血透人”共同努力，護衛尿毒症病人健康和生命安全，打贏這場沒有硝煙的戰爭！（解放軍總醫院第一醫學中心腎臟病科主任醫師 周建輝）

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責任編輯： 韓松豫