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王立銘《巡山報告》:無症狀感染者如何影響疫情防控?
2020-04-06 17:33:47 來源: 澎湃新聞
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  截至2020年3月底,中國境內的疫情得到了有效控制,每日新確診病例都控制在幾十人的水平,而且絕大多數是境外輸入型病例。但是全球范圍內,新冠疫情的發展仍然看不到減緩的勢頭,確診人數已經超過100萬。

  與此同時,一個比較陌生的概念在上個月進入了公眾的視野,引發了一輪關于新冠疫情的新討論和新恐慌。它就是,

  無症狀感染者

  這個概念的出現讓不少人感到恐懼。我們周圍會不會存在很多這樣的不被察覺的無症狀感染者呢?我們會不會在完全不經意間就被他們傳染呢?如果這樣的人多了,新冠疫情的控制還有沒有可能做到?

  這期巡山報告,我們就一次性把“無症狀感染者”的問題説清楚。

  如何定義“無症狀感染者”?

  首先,我們先來看看到底什麼人才是“無症狀感染者”。

  要是看字面意思的話,所謂“無症狀感染者”,就是被新冠病毒感染但卻沒表現出疾病症狀的人。但是如果仔細深究一下你就會發現,所謂的無症狀感染其實包含了好幾種完全不同的情形。

  具體來説,判斷一個人是不是被新冠病毒感染,本身是有標準的,世界通行的金標準都是核酸檢測。簡單來説就是,醫生們對一個人的上呼吸道樣本,也就是俗稱的痰液或者咽拭子樣本進行檢測,如果確認其中存在新冠病毒的基因片段,就可以肯定這個人被病毒感染了。

  這種檢測技術的“特異性”是很好的。如果核酸檢測查出來是陽性,那麼基本上就可以肯定這個人確實被病毒感染了。但是,我要提醒你的是,核酸檢測技術存在相當明顯的“敏感度”問題。也就是説,已經被感染的人有相當一部分檢測不出來,如果檢測做得不夠標準,這個比例甚至會高達50%。這一點非常關鍵,咱們等下還會説到。

  但是,判斷症狀就不是那麼容易了。如果我們發現了一個沒有症狀、但是核酸檢測呈陽性的人,那在對他展開深入的追蹤之前,我們得承認他可能處于三種不同的情形——

  第一種,發病前無症狀。

  一個人確實被病毒感染了,但是處在疾病潛伏期內,還沒有表現出症狀。這段時間內,他的表現就是無症狀感染。這段時間一般會持續三到五天,在極少數情況下,我們也看到過長達數周的潛伏期。

  第二種,全程無症狀。

  一個人確實被病毒感染,但是從被感染到病毒被從體內清除,整個過程中他都完全沒有表現出任何症狀。又或者疾病的症狀非常輕微,可能就有點小咳嗽、身體乏力等,休息幾天就好了,以至于連這個人自己都沒有察覺,或者沒有特別當回事。

  第三種,發病後無症狀。

  一個人確實被病毒感染,也出現了新冠肺炎的典型症狀,但是在自己調養休息或者醫院治療後,症狀消失了。但是在那之後,雖然疾病症狀沒有了,但核酸檢測仍然是陽性,或者變成陰性之後又重新變成了陽性。

  這三種人,在被新冠病毒感染的過程裏,都有一段時間可以被定義為“無症狀感染者”——第一種人是在疾病發病之前,第二種人是在疾病發病過程中,第三種人則是在疾病好轉之後。

  實際上,第二種人當中也有完全沒有症狀和有非常輕微症狀的區別。但是在真實世界當中,一個人對自己身體狀態的把握因人而異,也會受到情緒和思想狀態的影響,很難非黑即白的區分開來。

  請注意,這種分類不是在故弄玄虛。等一下你就會看到,不同的無症狀感染類型會決定不同的管控措施。

  無症狀感染者有多少?

  無症狀感染者一共有多大比例呢?

  這是一個很難回答的問題。即便在此時此刻,症狀輕微或者幹脆沒有症狀的患者,都是很難被發現的。

  即便在核酸檢測非常密集的中國和韓國,也只會對出現症狀的人,以及和新冠患者有過密切接觸的人做核酸檢測。按當前衛健委發布的數據,中國目前有1500多名無症狀感染者正在接受醫學觀察,他們幾乎都是通過篩查新冠患者的密切接觸者被發現的。而歐美各國目前對抗新冠的措施是,如果一個人沒有出現新冠症狀,是不會被要求做核酸檢測的。也就是説,它們的診斷路徑根本就不能發現無症狀感染者。

  這就帶來了一個比較大的問題。因為這樣一來,我們就沒有一個係統的辦法能夠全面篩查人群當中那些完全無症狀的感染者,他們就有可能成為潛在的傳染源,持續傳播新冠病毒。

  你可能會説,能不能幹脆給所有人做一輪核酸檢測呢?

  答案是,真不行。

  一方面,社會成本會大到無法承受的地步。在國內疾病的高峰時期,新冠病毒核酸檢測的能力大約在每天幾十萬份的水平。即便這個數字再擴大十倍,也需要幾年才能徹底篩查全中國的人口。而且這個過程中,會不會因為人群聚集而導致疾病傳播,本身也是個很大的隱患。

  另一方面,剛剛提到的核酸檢測的敏感度問題,也會成為致命的限制因素。作為一種敏感度不算特別高,甚至在某些情況下可能低到50%的檢測方法,就算是做了全部人口的篩查,也會漏掉相當比例的“無症狀感染者”。這樣的篩查,價值就非常有限了。

  當然,一些小范圍的研究能幫助我們估算一下這些無症狀感染者的大概比例。

  比如,日本科學家係統篩查了從武漢撤僑的數百名日本公民,從中發現了4位無症狀感染和9位有症狀的患者,無症狀感染者的比例超過了30%。[1]

  針對“鑽石公主號”郵輪上的乘客,日本科學家對他們當中的絕大部分做了核酸檢測,發現了634位核酸陽性的人。這部分人當中,有328位,也就是超過50%,在接受檢測時沒有表現出症狀。[2]

  再比如,3月25日的《英國醫學雜志》提到,對一個大約3000人的意大利村莊進行地毯式的核酸檢查後發現,有大約50-75%的感染者屬于無症狀感染。[3]

  類似的結論也被一些數學模型支持。比如在3月6日,中國科學家在開放獲取平臺MedRxiv發表的一篇論文裏就提出,至少有59%的新冠病毒感染者因為無症狀或者症狀輕微,不會被發現。[4]

  所以,盡管數據有些差別,但是我們可以做一個粗糙的推測——在某時某地,如果發現了一位新冠患者,可能就意味著,在此時此刻,在這個地區,應該還有一位甚至更多的無症狀感染者。

  如何處理不同的“無症狀感染者”?

  當然我們要注意,這些無症狀感染者,可能分屬上面我們討論的三種不同的情形,也許是正在潛伏期,也許是正在恢復期,也許是始終不會有症狀。在不同的場景下,每種情形的佔比可能會有挺大的不同。

  但不管是哪種情形,無症狀感染者看起來同樣具備傳播病毒的能力。這一點已經得到了不少研究的證明。中國科學家們在不少家庭傳播的案例中也證明了,無症狀攜帶者也能夠把病毒傳播給密切接觸的家庭成員。[5]

  既然如此,我們當然會問一個問題:

  一方面,無症狀感染的情形很難被徹底識別出來;另一方面,無症狀感染又會傳播疾病。

  那豈不是説,新冠疫情根本就不可能被完全控制嗎?

  為了回答這個問題,我們還是要回到三種不同的“無症狀感染”。雖然都是無症狀感染,但處理措施是很不一樣的。具體來説,最容易處理的是第三種,第一種也有比較係統的處理辦法,真正會帶來一些麻煩的是第二種。

  先説第三種情形,也就是疾病症狀消失之後,核酸檢測仍然陽性的情況。

  這種最常見的,就是媒體上常報道的“復陽”。患者發病、住院、治療、症狀消失、核酸陰性之後出院,但之後,核酸檢測又重新出現陽性。

  聽起來你可能會覺得這種疾病神出鬼沒、難以捉摸,但其實,這種情況反而比較容易被識別和控制——畢竟既然患者會發病,那麼只要及時發現、收緊出院標準,就能夠避免發病後無症狀感染者的流動。

  按照現在使用的診療方案,患者在治療結束、症狀消失、兩次核酸檢測都呈現陰性之後,就可以出院。在這種情況下,如果核酸檢測重新“復陽”,最大的可能性其實是之前的核酸檢測出現了“假陰性”,病毒其實並沒有完全消失。這也就是剛才咱們討論過的,核酸檢測特異性很好但敏感度很低的問題。

  想要解決復陽的問題,其實只需要執行更嚴格的出院標準就可以。

  比如,已經有不少研究顯示,新冠肺炎患者的糞便中也攜帶病毒。而上海地區執行的出院標準,來自《上海市2019冠狀病毒病綜合救治專家共識》就專門強調,除了檢測呼吸道樣本之外,還需要患者糞便樣本的核酸檢測也是陰性才可以出院。根據這個標準,上海地區就極少出現“復陽”的患者。

  而即便不執行這個標準,按照現在的衛健委診療方案,出院患者仍然需要14天的隔離,還需要定期復查疾病情況,這些措施也可以很好地避免患者“復陽”後帶來新一輪疾病傳播。

  我們再説第一種,也就是發病前無症狀感染者。

  根據我們的分類,這類人在潛伏期結束後會發病。這個時候,只要我們的公共衛生係統能夠快速和準確的將其識別出來,並且隔離治療,同時追蹤其發病前一段時間內的密切接觸者,將密切接觸者也集中隔離觀察一段時間,就可以有效地做到對疾病的管理。

  在2020年初的幾個月裏,我們中國就是用這樣的方法實現了對新冠疫情的快速控制。實際上,一種傳染病在潛伏期內也有傳播力,這件事本身沒有什麼特別奇怪的。像乙肝、艾滋病、流感,這些著名的傳染病同樣有這樣的特徵。

  當然,能在潛伏期內傳播,就意味著不少為了應對新冠疫情的公共管理政策,例如減少人群聚集、關閉電影院等密閉空間、在人多的地方佩戴口罩等,可能會長期堅持下去。

  因為這些措施能夠在很大程度上降低傳染病的實際傳播能力,保證即便時不時會有新的新冠肺炎患者出現,也可以把他真正傳染的人數維持在一個很低的水平,阻止疾病的二次暴發。

  實際上,最近不少模型研究已經説明,中國在過去2個月內採取的強有力的公共管理措施,很快將病毒傳播的實際傳染數R,也就是一位患者平均能夠感染的健康人數量,從3-4的水平降低到了1以下。[6]

  真正需要擔心的是第二種無症狀感染,也就是那些從被病毒感染到身體清除病毒,整個過程裏都症狀輕微甚至毫無察覺的人。

  首先,這些人的比例肯定不低。根據剛才説到的“鑽石公主號”的研究,日本科學家們推測,大約有20%的新冠病毒感染者從始至終都不會出現症狀。而相反,這部分人體內的病毒含量卻可能並不低,即便傳播能力低于那些出現發燒、咳嗽症狀的患者,但也仍然是一種不可忽視的疾病傳播源。而且,因為他們發病的隱匿性,使得想要利用隔離等手段阻止疾病傳播變得不可能。

  怎麼辦呢?這部分人的存在,會不會長久的引發公眾的恐慌?

  我認為不會。

  我們不妨考慮一下這部分無症狀感染者的存在,到底會帶來什麼結果。

  對于這些無症狀感染者,根據我們的分類,既然他們根本不會發病,或者症狀極其輕微,那麼他們本身是不需要被特別關注和治療的。

  而被他們傳染的人呢?這時候,又出現了兩種情形——

  第一種,被傳染的人其中一部分可能仍然不會出現症狀,還是同樣的無症狀感染者。他們當然也不需要特別的關注和治療。

  與此同時,理論上來説,應該也有一部分被感染者會出現新冠肺炎的症狀。而既然這部分患者能夠出現症狀,就應該能夠被公共衛生係統識別出來,接受隔離治療。而他們的密切接觸者,也會因此被隔離和進行核酸檢測。這樣一來,我們的問題就回到了第一類無症狀感染者的處理方案——發現患者及時救治,同時隔離檢測其密切接觸者。這樣就可以了。

  換句話説,全程無症狀的感染者的存在,確實大概率會導致新冠肺炎在社會中長期存在和傳播。但是,只要我們能夠及時識別出那些出現症狀的新冠肺炎患者,並且做到對他們的密切接觸者及時發現、隔離和檢測,那這種疾病就不會重新開始大規模的流行。

  實際上,

  還有一個可能性,就是無症狀感染者因為自身症狀輕微,傳播力會下降,而且被傳染的對象也更可能是同樣的無症狀感染者。

  最近發表在《中華流行病學雜志》的一項小規模研究,也支持了這一點。新冠患者的密切接觸者中,有6.3%的人患病,其中絕大多數也是確診患者。而無症狀感染者的密切接觸者中,有4.1%的人患病,其中有一半也是無症狀感染者。

  如果這個現象得到更多支持,那也許就意味著,新冠病毒的致病性在傳播過程中會逐漸減弱,乃至最後能夠和人體形成一種穩定和危害更小的寄生關係。

  會對疫情管控策略造成什麼影響?

  説到這裏,我想我們可以給“無症狀感染者”這種現象做一點小小的總結了:

  第一, 無症狀感染可以分成三種完全不同的情形,我們可以叫它發病前無症狀感染、全程無症狀感染和發病後無症狀感染。

  第二, 根據最新的研究成果,我們可以粗糙估計,在任何一個時間斷面,都有大約50%的新冠病毒感染者處在無症狀感染階段。

  第三, 針對不同類型的無症狀感染者,我們可以通過提高出院標準、持續診療和隔離手段、維持某些抗疫措施等方法,實現對疫情的有效控制。

  第四, 全程無症狀感染者確實存在,而且比例不低。這讓新冠病毒大概率要和我們人類長期共存。但是只要措施得當,這類人群的存在不會導致疫情的二次暴發,不必過于恐慌。

  説到這裏,我還想多説一點對于未來疫情管控的看法。根據上面的討論,我想我們可以達成共識——至少在疫苗開發成功並大規模應用之前,對抗新冠病毒將是我們中國、整個人類世界一項長期而艱巨的任務。對于中國以外的很多地方,率先學習中國和韓國等國家的成功經驗,通過大規模檢測、強制隔離和全社會禁足,抑制病毒暴發的猛烈勢頭,是當務之急。

  在咱們中國,過去2個月內取得了巨大的抗疫成就。盡管整個社會開始重新開放和恢復活動,一部分抗疫措施卻可能需要長期堅持下去,才能防止疾病的二次暴發。

  但是我想,

  很多人在過于樂觀地談論抗疫勝利和經濟復蘇,談論在那之後各種報復性消費的時候,其實還沒有對新冠長期存在的新趨勢,做好充分的思想準備。

  在這裏,我想提出兩個概念來幫助你理解未來。

  第一個概念——“死亡率峽谷”。

  懂了這個概念,你就能夠理解我們未來很長一段時間的抗疫戰略。

  根據過去幾個月的數據我們可以看到,新冠肺炎整體上是一種比較輕微的疾病,即便不考慮全程無症狀感染者,患者當中也有80%症狀輕微、比較容易治愈的。在湖北之外的地區,它的病死率能控制在1%左右。在患病群體當中,最危險的是年老人和患有基礎疾病的那部分人。而50歲以下的患者,病死率更要低得多,只有0.2%左右。對于整個社會而言,這樣一種疾病長期存在,並不是完全不可想象、無法接受的事情。

  但是,我們同時也要看到新冠肺炎的一個可怕之處——如果一個地區短時間內發病人群暴增,超過了當地醫療資源的承載能力,病死率就會有幾倍到十幾倍的升高。像意大利、英國、西班牙、法國等國家,當前患者死亡率已經接近或者達到了10%,甚至達到和超過了當年的SARS。

  這種現象,我稱它為“死亡率峽谷”。

  新冠肺炎的大部分患者,固然症狀輕微,但是仍然需要接受及時的支持治療,比如補液、吸氧等,才能較好的痊愈。如果缺乏醫療支持,他們當中的一部分人會發展成重症乃至危重症,大大提高病死的概率。而雪上加霜的是,一旦一個地區出現了大量的重症和危重症患者,就會進一步耗竭本來用于危重救助的資源,比如ICU床位、有創呼吸機、醫護人員等,進一步推高死亡率。

  而相比能夠以指數擴增的患者數量,醫療資源,比如醫護人員數量、呼吸機數量、ICU床位、各種藥品的儲備等,即便能夠擴增,也僅僅能以線性速度擴大。一旦無法承載患者的治療需求,結局就是跌入深深的死亡率峽谷。

  因此,對于管理新冠肺炎來説,在接受和它長期共存的新趨勢的前提下,防控目標其實變得非常清晰——

  通過及時發現和治療新冠肺炎患者,隔離和觀察其密切接觸者,盡量控制疾病的傳播速度,做到露頭一個消滅一串,避免患者數量短時間內暴增,就能跨越死亡率峽谷。

  只要我們能夠把疾病傳播控制在死亡率峽谷的這一邊,新冠肺炎就仍然是一種可防可控的疾病,我們完全可以用對待”大號流感“的心態去對抗它,適應和它長期共存但大概率和平相處的新趨勢。

  那你可能會問,為什麼一定要長期共存呢?我們能不能徹底消滅新冠病毒,來個一勞永逸呢?

  關于這個問題,我就要引入第二個概念了——“不可能天平”。

  想要快速管控一種傳染病,是有前提條件的。疾病症狀輕微和患者基數大,就好比是天平的兩端,不可能同時兼顧。換句話説,如果一種傳染病症狀很輕微,患者基數又很大,我們就很難徹底消滅它。

  這個“不可能天平”的邏輯其實很簡單。

  想要管控傳染病,我們需要降低疾病的實際傳染數,把它控制在1以下,也就是平均讓一個患者傳染不了一個人。想要達到這個目標,最重要的辦法就是降低患者和健康人的接觸頻率,以及接觸中健康人被感染的概率。而要做到這兩點,及時識別患者並採取隔離等措施是關鍵。而識別和隔離的有效進行,是有前提條件的。

  對一種嚴重傳染病來説,不管是不是出現了大量患者,都有可能實現快速管控。

  因為嚴重疾病的患者識別相對簡單,我們可以相對容易地從人群中將患者識別出來隔離治療,因此能夠在短時間內阻止疾病的蔓延。

  甚至在極端情況下,即便沒有有效的管控措施,嚴重疾病的傳播本身也具有自我限制的特性。通俗的説,如果患者快速發病和死亡,那麼往往來不及傳染更多人,疾病也無法有效擴散。2002年的SARS疫情、2012的MERS疫情和2016年的寨卡病毒疫情,都屬于這種情況。

  而如果一種疾病症狀輕微,那麼唯一能夠快速管控甚至消滅它的時機,就是在它剛剛進入人類世界、患者基數很小的時候。

  在這個時候,因為患者數量有限,我們有可能迅速採取措施,普遍篩查所有潛在患者和感染者,並且通過強有力的隔離措施阻止這部分人的流動和傳播。這也許有機會將其消滅在萌芽狀態。

  而對于一種症狀總體較為輕微,還出現了相當比例的無症狀感染,同時患者基數已經極其龐大的疾病來説,全方位的識別、隔離變得不再現實,那麼我們可能就不得不接受和它長期共存的結局。

  對于這一點,諸如季節性流感、諾如病毒感染等疾病,都是我們能夠參考的對象。實際上,在疫苗發明之前,麻疹病毒的傳播也符合這個特徵。

  根據這個不可能天平,我們可能必須接受一個這樣的未來:

  在疫苗發明之前,新冠病毒將可能在我們身邊長期存在。我們可能會時不時從新聞上看到哪裏又出現了幾位感染者,甚至是小規模的聚集性感染。我們可能需要做好突然被通知隔離的準備,因為在幾天前和某一位患者有過密切接觸。我們可能很長時間都不能去看電影、開派對、玩密室逃脫。我們大概需要長期在公共場所佩戴口罩,養成科學洗手的習慣……

  還有一個問題特別值得一提:

  最近不少研究顯示,兒童群體當中,無症狀和輕微症狀的感染者比例似乎要更高。[8]

  所以至少從理論上來説,這就産生了一個可能的風險,請注意,是理論上的風險——當孩子恢復上課和社交活動之後,新冠病毒可能會在他們之間隱匿的傳播而難以被人察覺。患病兒童自身可能疾病並不嚴重,但卻可能將疾病傳播給更年長的家庭成員,從而導致疾病的二次傳播。所以在我看來,這種至少在理論上存在的風險,也確實要求我們做好更嚴格的管控,謹慎的開放學校和恢復兒童的集體活動。

  總而言之,疫情突然失控的黑天鵝事件不太會出現在國內了,但是疫情對我們生活和工作的幹擾,可能會像灰犀牛一樣時不時出現。

  這種情況可能對人類世界,對中國,對不同的産業,對我們各自的生活,甚至對我們的未來規劃帶來的影響,需要我們深入思考,做萬全的準備。我們不能寄希望于病毒一閃而過,生活從此回歸原本的軌道。 (王立銘)

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